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為貫徹落實(shí)《“健康中國(guó)２０３０”規(guī)劃綱要》《健康中國(guó)行動(dòng)（２０１９－２０３０年）》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等有關(guān)文件要求，推進(jìn)電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院和醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，符合互聯(lián)網(wǎng)診療、智慧醫(yī)聯(lián)體等新業(yè)態(tài)趨勢(shì)，探索運(yùn)用智能化等新技術(shù)手段提升醫(yī)療質(zhì)量效率。國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所于２０２４年５月２８日在北京市召開主題為“融智慧、強(qiáng)質(zhì)量、助發(fā)展”的智慧醫(yī)院助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展學(xué)術(shù)交流大會(huì)。（以下所有內(nèi)容均為大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)材料形成，所有內(nèi)容均以國(guó)家公布的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，本文僅供參考。）
（大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)）
從現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議介紹來(lái)看，新標(biāo)準(zhǔn)修訂歷程歷時(shí)一年，從２０２３年到２０２４年。具體從２０２３年４月１日，啟動(dòng)電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)修訂工作，２０２３年４月２－８日，在廣泛征求醫(yī)院、行業(yè)專家建議＋歷年審核常見問(wèn)題匯總分析的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)了２６次標(biāo)準(zhǔn)修訂會(huì)。
從大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)來(lái)看，開始對(duì)２０２２年和２０２３年醫(yī)院信息化投入做了對(duì)比分析，具體如下（數(shù)據(jù)來(lái)自大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)ＰＰＴ材料）：
２０２３年全國(guó)醫(yī)院信息部門平均人數(shù)７．６８人，平均每名信息化人員服務(wù)床位數(shù)為６９．２８張；二級(jí)醫(yī)院平均信息部門人數(shù)４．１７人，平均每名信息化人員服務(wù)床位數(shù)為７１．６８張；三級(jí)醫(yī)院平均信息部門人數(shù)１４．７１人，平均每名信息化人員服務(wù)床位數(shù)為６８．４張。
新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指標(biāo)架構(gòu)進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，具體包括取消部分低級(jí)別過(guò)度；取消重復(fù)工作，提升標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用性；語(yǔ)言做到統(tǒng)一、嚴(yán)謹(jǐn)和免疑；指標(biāo)總數(shù)從７７９項(xiàng)減少到７５４項(xiàng)；數(shù)據(jù)質(zhì)量抽檢，不用準(zhǔn)備全部ＳＱＬ，工作量約降低５０－７０％；增加了選擇自由度，最低過(guò)級(jí)條目數(shù)量由總數(shù)７０％降低為５０％左右。
級(jí)別設(shè)置為１－８級(jí)，不再保留０級(jí)，具體等級(jí)如下：
評(píng)價(jià)內(nèi)容和角色做了調(diào)整，有刪除，有新增、有調(diào)整也有刪除。首先新增了２個(gè)角色，名稱調(diào)整２個(gè)角色，角色總數(shù)調(diào)整為１２項(xiàng)；其次新增項(xiàng)目８項(xiàng)，合并減少６項(xiàng)，刪除３項(xiàng)，項(xiàng)目總數(shù)調(diào)整為３８項(xiàng)。具體如下：
增加的２個(gè)角色，包括醫(yī)療管理和電子病歷安全。
醫(yī)療管理要求包括醫(yī)療質(zhì)控、護(hù)理質(zhì)控、準(zhǔn)入與職權(quán)管理、不良事件管理和感控管理等。強(qiáng)化安全管理，細(xì)化不同層面安全職責(zé)，安全管理體系強(qiáng)化“人防”，安全技術(shù)體系強(qiáng)化“物防”“技防”，業(yè)務(wù)連續(xù)與災(zāi)備，要求強(qiáng)化運(yùn)維支持，保證業(yè)務(wù)運(yùn)行。
調(diào)整后，新的評(píng)價(jià)指標(biāo)合計(jì)７５２項(xiàng)，新增２８２項(xiàng)，調(diào)整２５３項(xiàng)，保留２２０項(xiàng)，刪除３０８項(xiàng)（其中：合并１９８項(xiàng)）。其中１級(jí)２２項(xiàng)，２級(jí)４６項(xiàng)，三級(jí)７９項(xiàng)，４級(jí)１０６項(xiàng)，５級(jí)１５１項(xiàng)，６級(jí)１５６項(xiàng)，７級(jí)１０６項(xiàng)，８級(jí)７５項(xiàng)。
另外增加了電子病歷安全角色，形成信息基礎(chǔ)與電子病歷安全協(xié)同防護(hù)，從國(guó)家行業(yè)要求、國(guó)際安全格局以及醫(yī)療信息化、業(yè)務(wù)與安全四個(gè)維度闡述電子病歷安全的必要性。
新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能進(jìn)行了合并。突出了重點(diǎn)，具體包括（門診、病房）檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)合并為（門急診、病房）檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)，（門診、病房）檢驗(yàn)檢查報(bào)告合并為（門急診、病房）報(bào)告查閱，血液準(zhǔn)備和配血與用血合并為血液管理，門診藥品調(diào)劑與住院藥房管理并為藥事管理。
新標(biāo)準(zhǔn)參照了《２０２３醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（２０２３－２０２５年）》等要求，新增要求６８項(xiàng)，占比９．０％。比如包括面向醫(yī)師、護(hù)士的藥品分類管理、自備藥管理、會(huì)診、外檢、危急值、不良事件、院內(nèi)感染等等；面向手術(shù)管理的分級(jí)分類管理、新技術(shù)管理、手術(shù)核查、手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)等；面向用血的特殊血型管理、特殊用血管理、用血過(guò)程管理；面向病案管理的互聯(lián)網(wǎng)病歷管理、病案歸檔管理等。
新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)區(qū)域協(xié)同提出了要求。按照國(guó)家整體政策要求，從５級(jí)開始要求區(qū)域數(shù)據(jù)的使用，涉及５５項(xiàng)，占比７％。５級(jí)開始強(qiáng)調(diào)區(qū)域數(shù)據(jù)的查詢，６級(jí)和７級(jí)都強(qiáng)調(diào)區(qū)域數(shù)據(jù)的利用，８級(jí)強(qiáng)調(diào)區(qū)域數(shù)據(jù)的健康和自采管理。
新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)閉環(huán)管理進(jìn)一步完善，對(duì)２２個(gè)閉環(huán)場(chǎng)景進(jìn)行了明確的要求。統(tǒng)一句式為：“支持．．．．．．閉環(huán)管理，能夠?qū)崟r(shí)掌握．．．．．．各環(huán)節(jié)的狀態(tài)，包括．．．．．．。” 具體包括了醫(yī)囑閉環(huán)、檢查記錄閉環(huán)、檢驗(yàn)過(guò)程閉環(huán)、藥品使用閉環(huán)、會(huì)診閉環(huán)、不良事件閉環(huán)、治療過(guò)程閉環(huán)等。
新標(biāo)準(zhǔn)增加了中醫(yī)、中藥的要求，增加３２項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容。主要包括中藥：分類、湯藥機(jī)讀標(biāo)簽、煎藥相關(guān)要求；知識(shí)庫(kù)：行十八反、十九畏、中醫(yī)禁忌癥等的檢查；中醫(yī)治療：中醫(yī)臨床路徑、針灸、穴位等要求；中醫(yī)病歷：中醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)證候診斷、四診信息等結(jié)構(gòu)化內(nèi)容；中藥處方格式及書寫規(guī)范；護(hù)理記錄：調(diào)護(hù)執(zhí)行記錄。
新標(biāo)準(zhǔn)增加“人工智能”要求。包括人工智能應(yīng)用如方案推薦、輔助判斷、病歷輔助生成、病歷內(nèi)涵質(zhì)控，以及數(shù)字療法，如院后診療方案、自采數(shù)據(jù)形成治療計(jì)劃。其中“智慧語(yǔ)音對(duì)話”將調(diào)整到新版《智慧服務(wù)》標(biāo)準(zhǔn)中。
新標(biāo)準(zhǔn)增加“醫(yī)體融合”及“臨床營(yíng)養(yǎng)”要求。從智慧醫(yī)療７級(jí)開始，新增１０項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，包括病房醫(yī)師和門診醫(yī)師的運(yùn)動(dòng)處方開立支持，處方共享、多方協(xié)同支持，運(yùn)動(dòng)處方庫(kù)；一般治療記錄的運(yùn)動(dòng)處方，干預(yù)管理，可穿戴設(shè)備接入、數(shù)據(jù)庫(kù)以及藥事管理的食物過(guò)敏、知識(shí)庫(kù)，營(yíng)養(yǎng)調(diào)劑等。
新標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整了集成描述。如在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理調(diào)整為在醫(yī)院中能夠集成管理，并統(tǒng)一展示；有全院統(tǒng)一管理機(jī)制調(diào)整為有全院集成管理機(jī)制。
新標(biāo)準(zhǔn)增加了“國(guó)產(chǎn)化替代”要求。考慮信創(chuàng)趨勢(shì)，增加了ＯＦＤ、信創(chuàng)等要求，合計(jì)７項(xiàng)，占比０．９％。ＯＦＤ對(duì)于文本、圖像混合存儲(chǔ)支持較好，時(shí)間源增加北斗要求，加密要求使用國(guó)密算法。
新標(biāo)準(zhǔn)增加“易用性”要求。對(duì)實(shí)現(xiàn)方式增加３５項(xiàng)易用性要求，具體包括３個(gè)方面，一是直接同屏顯示，二是顏色標(biāo)記，三是實(shí)時(shí)給出提示。
新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重點(diǎn)要求內(nèi)容對(duì)應(yīng)的級(jí)別重新規(guī)定。考慮信息化的快速發(fā)展，將部分高級(jí)別功能下移。中級(jí)邏輯檢查，包括姓名、診斷、年齡等檢查條件，全部調(diào)整為５級(jí)；安全要求重要從５－６級(jí)降為３－４級(jí)，增加消防、等保的基礎(chǔ)要求，增加個(gè)人信息保護(hù)、數(shù)據(jù)安全的要求。
評(píng)價(jià)維度從原來(lái)的４個(gè)維度調(diào)整為５個(gè)維度，包括唯一性、完整性、合規(guī)性、同一性、時(shí)效性。唯一性主要考察關(guān)鍵記錄標(biāo)識(shí)是否唯一，杜絕記錄重復(fù)導(dǎo)致的運(yùn)行錯(cuò)誤，杜絕出現(xiàn)患者“張冠李戴”；完整性主要考察就字段是否完整，記錄內(nèi)容是否完整，考察系統(tǒng)設(shè)計(jì)是否合規(guī)，考察數(shù)據(jù)記錄是否足以支持醫(yī)療質(zhì)量管理；合規(guī)性（統(tǒng)一字典、數(shù)據(jù)邏輯、時(shí)間邏輯）主要考察是否具備全院統(tǒng)一字典，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)格式是否正確，邏輯關(guān)系是夠正確，考察系統(tǒng)內(nèi)部邏輯是否合理，統(tǒng)一字典、格式保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，存儲(chǔ)數(shù)據(jù)邏輯是否合理，如時(shí)間；同一性主要考察同名字段定義是否同一，項(xiàng)目對(duì)象是否可對(duì)照，考察系統(tǒng)間數(shù)據(jù)集成程度，避免數(shù)據(jù)定義混亂；時(shí)效性，主要考察數(shù)據(jù)同步是否及時(shí)，考察系統(tǒng)間數(shù)據(jù)同步時(shí)間，流程是否順暢。
新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)價(jià)思路進(jìn)行了設(shè)計(jì)，采用分值計(jì)算方式。充分考慮各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)特點(diǎn)，不強(qiáng)制要求“基本項(xiàng)”。全部評(píng)價(jià)內(nèi)容，按照檢查條目給出初始分值，分為５分、３分、１分。５分為關(guān)鍵功能，系統(tǒng)核心功能或醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)要求項(xiàng)目，３分為推薦功能，鼓勵(lì)建設(shè)或技術(shù)趨勢(shì)項(xiàng)目，１分為可選功能，為選擇建設(shè)項(xiàng)目。首先按照角色分別評(píng)價(jià)對(duì)應(yīng)級(jí)別是否通過(guò)，累計(jì)各個(gè)角色分值，得分大于總分８０％即為通過(guò)。
新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能評(píng)價(jià)做了修訂。以往各類評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，重要指標(biāo)無(wú)法統(tǒng)計(jì)、迎檢應(yīng)用制約了醫(yī)療質(zhì)量提升，為此，評(píng)價(jià)中將數(shù)據(jù)質(zhì)量、有效應(yīng)用均作為“單項(xiàng)否決項(xiàng)”。
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