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１２月２０日，北京市醫療保障局官網發布《關于印發第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術除外支付工作有關問題的通知》。
《通知》指出，按照《關于印發ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知（試行）》（京醫保中心發〔２０２２〕３０號）和《北京市支持創新醫藥高質量發展若干措施（２０２４年）》（京醫保發〔２０２４〕５號）要求，經形式審查、數據驗證及專家論證，形成了第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術除外支付名單，包含１８個藥品、４個耗材和２個診療項目，共計２４項：
一、除外支付規則
１． 使用除外支付名單中新藥新技術的病例滿足病例總費用是其所在ＤＲＧ組次均費用的２倍（不含）以上，且新藥新技術費用占其病例總費用比例在６４％（不含）以上的，進行除外支付。
２． 病例結算在原病組支付標準基礎上，新藥新技術按照該病例中其實際發生費用與病組支付標準的次均藥費、次均耗材費或次均診療費的差額核增支付。
３． 第一批新藥新技術除外支付時間為２０２４年、２０２５年和２０２６年。除外支付有效期內，與除外支付藥品同通用名的藥品無需申報直接除外支付；醫療機構新備案的自主定價診療項目屬于除外支付名單內的，無需申報直接除外支付。上述情況有效期與已獲批的新藥新技術除外支付時間一致。
４． 藥品按照１０位國家醫保藥品分類與代碼除外支付；耗材按照２７位國家醫保醫用耗材分類與代碼除外支付；診療項目按照本市項目編碼除外支付。
二、退出除外規則：
除外支付有效期內，診療項目轉歸統一定價后，價格有調整且不符合數據驗證標準的取消除外支付；同通用名藥品和耗材（含同類）納入國家或本市集采范圍的，取消除外支付。除外支付有效期滿后，依據使用數據情況納入ＤＲＧ支付。
北京是國內首個試行除外支付的地區
實行ＤＲＧ的國家幾乎都會出臺這一政策
值得注意的是，全國首個ＤＲＧ除外支付政策正是在北京出臺的，北京亦由此成為國內首個試行除外支付辦法的地區。
北京是ＤＲＧ模式在中國最早落地的城市之一，早在２００８年，便開啟了ＤＲＧ試點。
在傳統ＤＧＲ支付體系下，醫保部門按照提前算好的固定支付標準進行付費，醫療機構超過支付標準的需要自行承擔，即虧損；少于支付標準的部分，才算醫療機構掙來的結余。
為獲得結余，減少虧損，醫院不得不增強成本意識，主動規范醫務人員的醫療行為。
在實施傳統ＤＲＧ醫保支付制度時，存在特殊病例、高成本服務項目及技術創新型項目等特殊情況，使得治療費用或資源消耗水平遠高于同組病例平均水平。
一些業內專家認為，設定了支付天花板的傳統ＤＲＧ，容易導致醫生不敢使用臨床效果更好但更貴的創新藥，進而導致「劣幣驅逐良幣」的情況，不利于新藥、新技術在臨床中的應用，阻礙醫學創新發展。
此外，由于ＤＲＧ病組支付標準是基于某地區該病組歷史收費數據算出的平均值，因此對于那些治療費用或資源消耗水平遠高于同組病例平均水平的病例和項目，自然無法得到合理補償。
基于歷史數據得出的支付標準，并沒有考慮到新藥、新技術的治療效果與成本，自然也無法將其計入病組的支付標準內。
在超額費用需要醫院自己承擔的情況下，醫院沒有動力使用這些高昂的技術與產品。
長期新藥、新技術使用不足，不僅影響整體診療水平，而且無法積累出足夠的使用數據與臨床證據，未來ＤＲＧ分組調整時，便沒有足夠的臨床證據來幫助決策是否要這些新藥新技術納入新ＤＲＧ病組及確定支付標準－－由此陷入惡循環：沒有臨床數據無法入組、不能合理付費、阻礙新技術應用、臨床數據不足、更無法付費。
為解決這一難題，「除外支付」政策應運而生，即對那些由于技術創新、危急重癥救治而導致費用大幅超出病組基準價格的病例，按項目付費予以成本補償。
針對新藥、新技術的「除外支付」，由此成為ＤＲＧ付費配套措施之一，讓真正具備臨床價值的創新產品不會因「醫保控費」而受到限制。
２０２２年７月，北京醫保局發布《關于印發ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知（試行）》（以下簡稱《通知》），兼具創新、臨床獲益、且對ＤＲＧ病組支付標準有較大影響的創新藥械及診療項目，可獨立于ＤＲＧ付費模式之外，單獨據實支付。
對使用新藥、新技術的病例進行支付限制「豁免」，被視為彌補ＤＲＧ支付制度自身缺陷的重要配套措施之一，實行ＤＲＧ的國家幾乎都會出臺這一政策。
美國、德國、英國和法國的ＤＲＧ付費體系中，均在創新藥品上市初期使用短期工具對創新藥品給予單獨支付或補充支付，通過一段時間的運行后，如果逐漸積累到足夠的臨床數據后，再綜合考慮是否納入ＤＲＧ分組內從而進行常規支付。
有了這一機制，不僅可以使ＤＲＧ組的經濟同質性提升，減少醫院推行ＤＲＧ的阻力，而且有利于新藥、新技術在臨床中的應用，為醫學創新發展提供了友好環境。
從《通知》可知，真正能夠獨立于ＤＲＧ付費模式之外的產品，需要具有真正硬核屬性：
一是創新（三年內的新產品、新項目）；
二是效果（臨床效果較傳統項目有較大提升）；
三是體量（對ＤＲＧ支付標準有較大影響、病例達到一定數量）。
《通知》要求，相關企業及定點醫療機構在申報時，需提供能證明「臨床創新性」的材料，詳細描述其臨床有效性及創新性，醫保部門將對相關材料進行論證，最終確定除外支付范圍。
在形式審查之后，醫保部門的論證分為兩部分：專家論證和數據驗證。
不管是藥械還是診療項目，都需要達到一定體量。價格方面必須對ＤＲＧ病組支付標準有較大影響；數量方面則要求具有一定累計病例：藥械需全市參保人員病例達５０例以上、診療項目則要求達到１５例以上。
但罕見病均不受例數限制。
一旦確定為除外支付項目，在未來三年內，醫保部門每年年終將依據使用情況統一、據實結算。
第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術
除外支付名單
＊注：經宮腔鏡子宮異常組織機械旋切術（ＴＨＴＤ７３０１）于２０２４年９月２１日起轉歸統一定價，除外支付時間范圍為２０２４年１月１日至９月２０日。
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