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作者：醫法匯
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案情簡介
患者吳女士（５４歲），因左肩部不適到縣中醫院就診，門診診斷：１．左肩關節周圍炎；２．頸椎病。接診醫生采取尹式病灶超微水光針刀痛點注射療法及中西結合藥物治療。７天后復診，該院醫生繼續予以中藥治療。２天后因疼痛加重，吳女士到醫院查血常規，ＭＲＩ顯示：左側三角肌損傷并積液，感染性病變待排，并于當天住院治療。入院診斷：１．左肩前深部組織感染；２．左肩關節周圍炎；３．頸椎病。醫生當天即為患者在左臂叢麻醉下行左肩膿腫切開引流術，術后給予抗感染、消腫、換藥等對癥治療。２０天后患者不配合治療，自行出院。
患者出院后即到市醫院住院治療，入院診斷為：１．左肩關節感染并竇道流膿；２．左肩關節僵硬；３．左側臂叢神經損傷？住院第４天在全身麻醉下行左肩關節清創＋ＶＡＣ負壓引流術＋左肩關節手法松解術。術后第５天，在全身麻醉下行左肩部病灶清除縫合＋ＶＡＣ裝置取出術，１０天后出院。
患者認為縣中醫院診療行為存在過錯，造成其左肩關節損害，因縣醫院不認可醫療事故鑒定結論，一年后吳女士起訴要求縣中醫院承擔全部責任，賠償各項損失共計１９萬余元。
法院審理
市醫學會醫療事故技術鑒定書認為，醫方的門診診斷依據不足。醫方的過錯與患者功能障礙有直接因果關系：１．醫方超微水針刀治療依據不足，藥物使用不合理；２．醫方檢查不完善，早期干預不足；３．醫方行左肩膿腫切開引流術排膿不充分，引流不徹底；４．抗菌藥物使用未遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》。根據市醫院病歷記載，患者入院時專科檢查左肩關節活動度：前屈１０°，后伸１０°，外展１０°，內收２０°，外旋１０°，內旋１０°，臂叢拉試驗（一），Ｈｏｆｆｍａｎ征（一），左上肢麻木，肌力可，肢端血運可。此時患者左肩關節功能已經嚴重受損。本案構成三級丙等醫療事故，醫方負完全責任。
縣中醫院不服，申請再次鑒定，省醫學會接受委托后，因縣中醫院認為市醫院病歷材料不屬實，不同意以現有材料進行鑒定，省醫學會終止鑒定程序。患者自行委托鑒定機構進行傷殘鑒定，鑒定意見為患者本次損傷致殘程度為十級。
訴訟中，一審法院應縣中醫院的申請，先后四次委托鑒定機構進行醫療損害鑒定以及對患者傷殘進行重新鑒定，均因縣中醫院對市醫院病歷所載多處內容真實性存疑而退回鑒定。一審法院認為，患者就醫療機構存在過錯承擔了初步的舉證責任，縣中醫院未就其免責、減責事由提供相應證據，應由其自行承擔相應不利法律后果。對于患者的損害承擔全部賠償責任，判決其賠償患者各項損失共計１６萬余元。
縣中醫院不服，提起上訴。縣中醫院認為肩關節活動度的受限因素眾多，醫療事故技術鑒定無法證明是醫院的醫療行為造成了患者關節活動度的下降。傷殘鑒定僅依據患者的主觀陳述和偽裝的關節活動度，來判定關節功能喪失的程度，有失公正客觀。同時要求在其監督的情況下全麻后松解并在其醫生的監督下鍛煉一個月，再做關節功能的鑒定。二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
醫療損害責任糾紛案件中，患方主張醫療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫療機構就診、受到損害的證據。患者無法提交醫療機構或者其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據，依法提出醫療損害鑒定申請的，人民法院應予準許。
醫療機構主張不承擔責任的，應當就患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療，醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務或者限于當時的醫療水平難以診療等抗辯事由承擔舉證證明責任。本案中，市醫學會《醫療事故技術鑒定書》，認定縣中醫院的過失醫療行為與患者左肩關節功能障礙有因果關系，醫方承擔完全責任。
醫方對該鑒定有異議，多次申請對患者的傷殘等級、其損傷與醫院診療行為之間的因果關系、原因力的大小等情況進行醫療損害及傷殘鑒定，法院也先后進行了四次委托重新鑒定，而醫方在沒有提交任何證據的前提下，一再對市醫院的病歷真實性不予認可，導致醫療損害鑒定不能正常進行，醫方甚至在二審中要求患者在其監督的情況下全麻后松解并在其醫生的監督下鍛煉一個月，再做關節功能的鑒定，故此，法院判決其承擔舉證不能的不利后果亦符合民事訴訟證據規則。
本案中的醫療機構還存在抗菌藥物使用未遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》的過錯。抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或延緩細菌耐藥發生的關鍵。我國對抗菌藥物的臨床應用實行分級管理制度。抗菌藥物分級管理制度是十八項醫療質量安全核心制度之一，其指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度，對抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。
抗菌藥物臨床應用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。為規范抗菌藥物的臨床應用，２００４年，國家衛生計生行政部門、中醫藥管理和總后勤部衛生部三部門即發布實施了《抗菌藥物臨床應用指導原則》。２０１５年又根據細菌耐藥變化趨勢和相關學科發展情況進行了修訂，發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則（２０１５年版）》，醫療機構及其醫務人員對于抗菌藥物臨床應用應當嚴格按照抗菌藥物分級管理制度及《抗菌藥物臨床應用指導原則》執行。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）
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