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ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)下，醫(yī)保一旦判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛增診斷高套分組，就會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)監(jiān)管條例進(jìn)行處罰：原病例點(diǎn)數(shù)不予計(jì)算，并按其對(duì)應(yīng) ＤＲＧ 病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù) ２ 倍以上 ５ 倍以下扣除該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有異議也會(huì)申訴，但目前國(guó)家醫(yī)保局及地方醫(yī)保局均未出臺(tái)針對(duì)該問(wèn)題的具體硬性規(guī)定。醫(yī)保很大程度在將「是否存在醫(yī)療資源消耗」判定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在虛增診斷高套分組的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了挽回?fù)p失據(jù)理力爭(zhēng)，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保「公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理」的「拉鋸」?fàn)顟B(tài)。
隨著雙Ｄ監(jiān)管愈發(fā)嚴(yán)格，此問(wèn)題也成為困擾醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一大難題。（低碼高編釋義：在高權(quán)重組內(nèi)找近似診斷并進(jìn)行編碼；或根據(jù)ＭＣＣ／ＣＣ表通過(guò)虛增次要診斷；或填寫「對(duì)當(dāng)前住院沒(méi)有影響的早期診斷」「對(duì)本次住院資源消耗沒(méi)有影響的其他診斷」。）
思考：目前各地局端醫(yī)保審核判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療資源消耗的標(biāo)準(zhǔn)正確嗎？筆者常在業(yè)內(nèi)各醫(yī)院醫(yī)保工作討論群里看到小伙伴們對(duì)于判定標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知展開(kāi)激烈討論。本文就醫(yī)保結(jié)算清單其他診斷醫(yī)療資源消耗的界定與諸位同仁探討，僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，不當(dāng)之處歡迎留言討論不吝賜教。
這種情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)被判定存在
虛增診斷高套分組嗎？
ＤＲＧ／Ｄ ＩＰ付費(fèi)下，局端依賴于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)作為分組依據(jù)，國(guó) 家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》（醫(yī)保辦發(fā)﹝２０２１﹞３４號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱３４號(hào)文）對(duì)其他診斷填報(bào)是這么要求的：
１．其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和／或住院時(shí)間的情況。包括并發(fā)癥和合并癥。
２．其他診斷填寫要求
（１）僅包括那些影響患者本次住院醫(yī)療過(guò)程的附加病癥，這些附加病癥包括：需要進(jìn)行臨床評(píng)估；或治療；或診斷性操作；或延長(zhǎng)住院時(shí)間；或增加護(hù)理和／或監(jiān)測(cè)。
（２）患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次住院主要診斷和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為合并癥填寫在其他診斷。
（３）如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，ＩＣＤ－１０ 中Ｚ８０－Ｚ８７ 對(duì)應(yīng)的病史應(yīng)填寫在其他診斷。
（４）除非有明確臨床意義，異常所見(jiàn)（實(shí)驗(yàn)室、Ｘ－ＲＡＹ、病理或其他診斷結(jié)果）無(wú)需編碼上報(bào)；如果針對(duì)該臨床異常所見(jiàn)又做其它檢查評(píng)估或常規(guī)處理，該異常所見(jiàn)應(yīng)作為其他診斷編碼上報(bào)。
（５）如果出院時(shí)某其他診斷仍為「疑似」的不確定診斷，應(yīng)按照確定的診斷編碼。
（６）按照要求將本次住院的全部診斷（包括疾病、癥狀、體征等）填全。
就（４）而言，如肝功能或腎功能只有實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)異常的，不伴有其他臨床癥狀，沒(méi)有分析評(píng)估，未做其它治療處理，建議要求醫(yī)院分別編碼上傳「肝功能檢查的異常結(jié)果【Ｒ９４．５００】」 、「腎功能檢查的異常結(jié)果【Ｒ９４．４００】」 ，不應(yīng)編碼上報(bào)「肝功能不全（ＣＣ）【Ｋ７６．８００ｘ００６】」、「腎功能不全（ＭＣＣ）【Ｎ１９．ｘ０３】」。 筆者認(rèn)為， 依據(jù)以上填報(bào)要求，臨床如針對(duì)某ＭＣＣ／ＣＣ診斷未使用針對(duì)該診斷的相關(guān)藥品，但有增加護(hù)理或監(jiān)測(cè)，有臨床評(píng)估，這種情況下，醫(yī)師填寫該診斷，醫(yī)保核查就不能視為未產(chǎn)生醫(yī)療資源消耗ＤＲＧ異化→高套。 因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該ＭＣＣ／ＣＣ有監(jiān)測(cè)、有評(píng)估。 思考：如（１）所提到的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)如僅針對(duì)某其他診斷進(jìn)行臨床評(píng)估 或治療 或診斷性操作 或延長(zhǎng)住院時(shí)間 或增加護(hù)理和／或監(jiān)測(cè)，未針對(duì)該診斷進(jìn)行用藥等相關(guān)治療，此時(shí)醫(yī)保審核能判定該診斷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛增診斷高套分組嗎？
如何理解ＣＨＳ－ＤＲＧ２．０分組方案
合并癥和并發(fā)癥列表解釋？
國(guó)家醫(yī)保局于２０２４年７月發(fā)布的ＣＨＳ－ＤＲＧ２．０分組方案，對(duì)于合并癥和并發(fā)癥列表解釋如下：既往通過(guò)回歸的方法觀測(cè)病例的合并癥或并發(fā)癥（用病例的其他診斷來(lái)標(biāo)記）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，選出導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)２０％的合并癥或并發(fā)癥。按照黃金分割原則，將其區(qū)分為「嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（ＭＣＣ）」和「合并癥或并發(fā)癥（ＣＣ）」。
綜合考慮合并癥或并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、分組效能、病例數(shù)、資源消耗等因素，采用多目標(biāo)同時(shí)優(yōu)化的大數(shù)據(jù)方法進(jìn)行測(cè)算，并根據(jù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)管理、統(tǒng)計(jì)和臨床專家論證后，形成「嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（ＭＣＣ）」和「合并癥或并發(fā)癥（ＣＣ）」。最終，共形成 ４４７７ 個(gè) ＭＣＣ 和 ８００９ 個(gè) ＣＣ。
思考：這里所指的「醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)２０％」能作為判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在虛增診斷高套分組嗎？
目前各地醫(yī)保高套并發(fā)癥／合并癥審核方法：審核醫(yī)保基金結(jié)算清單其他診斷是否與病歷相符，有無(wú)診斷依據(jù)及相關(guān)治療。對(duì)于無(wú)相關(guān)治療，醫(yī)保審核視為高套分組。
舉例：醫(yī)保結(jié)算清單主診斷「ｍ２５．４１５」關(guān)節(jié)積液，其他診斷「Ｉ５０．９００ｘ００７心功能Ⅱ級(jí)（ｎｙｈａ分級(jí)（ＭＣＣ）」，入組ＩＵ１１骨病及其他關(guān)節(jié)病，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。
醫(yī)保審核結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)針對(duì)心功能Ⅱ級(jí)相關(guān)藥物（無(wú)醫(yī)療資源消耗）結(jié)合檢驗(yàn)檢查與藥物治療等，綜合判斷該病例不符合「心功能Ⅱ級(jí)（ｎｙｈａ分級(jí)）」診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬高套并發(fā)癥。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴理由：患者男８４歲，有心臟病史，一般體力活動(dòng)即后出現(xiàn)疲勞、心悸、氣喘符合心功能Ⅱ級(jí)（ｎｙｈａ分級(jí)）診斷標(biāo)準(zhǔn)，行心臟彩超評(píng)估心功能、囑其注意臥床休息、避免情緒激動(dòng)，加強(qiáng)巡視，屬于進(jìn)行臨床評(píng)估，依據(jù)３４號(hào)文，其他診斷填寫要求僅包括那些影響本次住院醫(yī)療過(guò)程的附加病癥，這些附加病癥包括需要進(jìn)行臨床評(píng)估或增加護(hù)理和／或監(jiān)測(cè)，屬于產(chǎn)生醫(yī)療資源消耗。醫(yī)保局僅因醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)該診斷無(wú)相關(guān)藥物使用，即被醫(yī)保審核視為ＤＲＧ異化高套分組，不成立。
筆者認(rèn)為：此醫(yī)療費(fèi)用非彼醫(yī)療資源消耗。ＣＨＳ－ＤＲＧ２．０分組方案里所說(shuō)的醫(yī)療費(fèi)用是指國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的其他診斷三年歷史數(shù)據(jù)中篩選出導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)２０％的合并癥或并發(fā)癥，按照黃金分割原則，將其區(qū)分為「嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（ＭＣＣ）」和「合并癥或并發(fā)癥（ＣＣ）」。并非代表單份病例醫(yī)療資源消耗超過(guò)２０％。
如何正確定義醫(yī)療資源消耗？
醫(yī)療資源通常定義為提供醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)要素的總稱，通常包括人員、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療床位、醫(yī)療設(shè)施和裝備、知識(shí)技能和信息等。
筆者依據(jù)此解釋，有理由認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員針對(duì)某其他診斷（ＭＣＣ／ＣＣ），雖然醫(yī)保審核認(rèn)為是「未產(chǎn)生醫(yī)療資源消耗」（未使用針對(duì)該診斷的相關(guān)藥品），但醫(yī)務(wù)人員因該診斷而產(chǎn)生了相關(guān)評(píng)估，或延長(zhǎng)住院時(shí)間或增加護(hù)理和／或監(jiān)測(cè)等，醫(yī)保審核也應(yīng)視為有醫(yī)療資源消耗，而不應(yīng)視醫(yī)療機(jī)構(gòu)為「虛增診斷高套分組」。
２０２４年９月，筆者將此疑惑以郵件發(fā)送國(guó)家醫(yī)保局，但截止本文發(fā)稿前暫時(shí)未曾收到具體回復(fù)，可見(jiàn)下圖：
醫(yī)保結(jié)算清單的設(shè)計(jì)者之一焦建軍老師曾在一次講課中專門對(duì)醫(yī)療資源消耗作如下解釋：「比如患者高血壓，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有用藥，但針對(duì)高血壓進(jìn)行了血壓監(jiān)測(cè)，這也屬于醫(yī)療資源消耗」。筆者還在一個(gè)業(yè)內(nèi)交流群內(nèi)將此問(wèn)題與國(guó)內(nèi)實(shí)行ＤＲＧ付費(fèi)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同仁們進(jìn)行探討，得到的部分回答截圖如下：
醫(yī)保審核應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)
讓醫(yī)保審核結(jié)果「以理服人」
一、「八個(gè)要」
公眾號(hào)醫(yī)保筆記玄日月提出「八個(gè)要」：
一要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院端的醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)控。
二要強(qiáng)化ＤＲＧ智能分組的可靠性、精準(zhǔn)性，積極推進(jìn)ＤＲＧ智能審核。
三要對(duì)ＤＲＧ賴依入組的「其他診斷」可能對(duì)本次住院不產(chǎn)生明顯影響的，組織ＤＲＧ臨床醫(yī)療技術(shù)評(píng)審，結(jié)合３４號(hào)文，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療開(kāi)展實(shí)際情況，細(xì)化不應(yīng)編碼上報(bào)的具體情形。
四要進(jìn)一步完善合并癥及并發(fā)癥列表內(nèi)容，進(jìn)一步完善細(xì)化疾病分組，賦予相應(yīng)權(quán)重，疏導(dǎo)歸善醫(yī)療行為。
五要完善定點(diǎn)醫(yī)院績(jī)效分配制度。
六要嚴(yán)格建立年度ＤＲＧ付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算制度。
七要不斷提升ＤＲＧ支付監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)能力。
八要及時(shí)出臺(tái)ＤＲＧ支付監(jiān)管法律法規(guī)，細(xì)化政策規(guī)定，進(jìn)一步優(yōu)化ＤＲＧ支付負(fù)面清單內(nèi)容，讓定點(diǎn)醫(yī)院做到心中有數(shù)，讓ＤＲＧ支付監(jiān)管人員有法可依。
筆者認(rèn)為，醫(yī)保審核查出醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在涉嫌違規(guī)數(shù)據(jù)，并不代醫(yī)療機(jī)構(gòu)就存在違規(guī)高套點(diǎn)數(shù)病例的情形。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合醫(yī)保結(jié)算清單其他診斷填報(bào)要求，再進(jìn)行相關(guān)佐證材料證明是否存在醫(yī)療資源消耗。
公眾號(hào)ＤＲＧ時(shí)間也提出：由于各專家對(duì)產(chǎn)生醫(yī)療資源消耗的界定不一，無(wú)藥品消耗的診斷，有治療或者病程詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)、護(hù)理詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)均屬于存在醫(yī)療資源消耗，不應(yīng)涉嫌違規(guī)高套點(diǎn)數(shù)。
二、醫(yī)保審核與時(shí)俱進(jìn)，加大相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，讓醫(yī)保審核結(jié)果「以理服人」
在醫(yī)療技術(shù)不斷更新的當(dāng)下，醫(yī)保審核人員只有不斷儲(chǔ)備、更新醫(yī)療知識(shí)，拓寬視野，才能使審核結(jié)果讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)心服口服，減少「拉鋸」?fàn)顟B(tài)。
以２０２４年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南為例：心衰高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）經(jīng)利鈉肽篩查（ＢＮＰ＞５０ ｎｇ／Ｌ或ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ＞１２５ ｎｇ／Ｌ），可預(yù)防心衰發(fā)生。在ＮＹＨＡ心功能Ⅱ／Ⅲ級(jí)的ＨＦｒＥＦ患者中，沙庫(kù)巴曲纈沙坦減少了主要復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管死亡和心衰住院）和心臟性猝死。ＭＲＡ研究證實(shí)，在使用ＡＣＥＩ／ＡＲＢ、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用ＭＲＡ，可使ＮＹＨＡ心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的ＨＦｒＥＦ患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。如使用螺內(nèi)酯、依普利酮。對(duì)于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療、ＮＹＨＡ心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)、ＬＶＥＦ≤４０％的ＨＦｒＥＦ患者，使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)格列凈和恩格列凈對(duì)于全因死亡、心血管死亡和心衰住院率的改善效果是一致的。
從以上專家共識(shí)足可以看出：醫(yī)保審核專家不斷進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)更新儲(chǔ)備的重要性。試想假如醫(yī)保審核人員不學(xué)習(xí)各類疾病診治的專家共識(shí)，如何能知道：ＮＹＨＡ心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低癥狀性ＨＦｒＥＦ患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機(jī)能和生活質(zhì)量而使用達(dá)格列凈和恩格列凈……
事前提醒永遠(yuǎn)比事后監(jiān)督更重要
公眾號(hào)鄭經(jīng)說(shuō)雙Ｄ曾表示：「ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)旨在通過(guò)對(duì)不同疾病診斷和治療方式進(jìn)行分組，并確定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，若沒(méi)有與ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)相適應(yīng)的基金監(jiān)管，這一目標(biāo)可能難以實(shí)現(xiàn)。」
公眾號(hào)老徐編碼亦曾言：「如果沒(méi)有構(gòu)建一個(gè)公平公正的ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)監(jiān)管環(huán)境，ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)勢(shì)必會(huì)讓老實(shí)人＇吃虧＇，讓老實(shí)人不再老實(shí)！」
筆者認(rèn)為，鑒于雙Ｄ 監(jiān)管下，醫(yī)保部門在監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入組并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥病組比例居高不下的局面，有關(guān)部門應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的規(guī)定，使醫(yī)保判定違規(guī)有據(jù)可循、讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保判定心服口服。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)視規(guī)定為標(biāo)尺，規(guī)范診療行為。
筆者相信，事前提醒永遠(yuǎn)比事后監(jiān)督更重要，未來(lái)醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定是「相向而行，雙向奔赴」，而不是「貓捉老鼠、釣魚(yú)執(zhí)法」的尷尬局面。安陽(yáng)市醫(yī)保局局長(zhǎng)郝利民曾在一次會(huì)議上講到：目前對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在高套分組，醫(yī)保局很難界定。對(duì)此，筆者誠(chéng)邀各位老師在留言區(qū)進(jìn)行觀點(diǎn)投票：
觀點(diǎn)Ａ：其他診斷是ＭＣＣ／ＣＣ，有病程詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)、護(hù)理詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)、無(wú)藥品消耗，即屬于存在醫(yī)療資源消耗，不涉嫌違規(guī)高套點(diǎn)數(shù)。
觀點(diǎn)Ｂ：其他診斷是ＭＣＣ／ＣＣ，只有針對(duì)該診斷所產(chǎn)生有相關(guān)藥品、治療以及導(dǎo)致延長(zhǎng)住院才屬于醫(yī)療資源消耗，不涉嫌違規(guī)高套點(diǎn)數(shù)。
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