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醫療質量安全作為醫療工作的基石與核心，是醫院實現高質量發展的前提，不斷提高醫療質量、保證醫療安全亦是現代醫院管理的基本要求。
國家衛生健康委《醫療質量管理辦法》中提出１８項醫療質量安全核心制度，可謂是規范診療活動的＂標尺＂，對于提升醫療質量管理、筑牢醫療安全底線具有深遠影響。
所有的診療活動均圍繞著首診負責、三級查房、疑難病例討論、死亡病例討論、術前討論、會診、急重癥患者搶救、危急值報告等制度展開，而病歷則是對醫療活動的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉歸的全過程。因此，醫療核心制度的有效執行有助于規范和改進病歷書寫，而規范病歷書寫、控制病歷質量也為醫療核心制度的實施，為優化醫療質量管理、實現持續改進提供了基本依據和支持。
病歷質控下１８項核心制度落實問題匯總
以下就某醫院抽取病歷，依據標準進行質控，對存在的問題進行匯總分析案例，來了解病歷質量管理下醫療質量安全核心制度落實過程中存在的問題，以便大家參考。
從上表看出，該醫院醫療質量安全核心制度落實總體缺陷率較高的是：病歷內涵、三級查房制度、圍手術期及術前討論制度、知情同意制度、抗菌藥物使用等。
主要問題：
１、查房制度
首次病程記錄對病史特點歸納不夠、診斷依據和鑒別診斷無重點。三個層級的查房落實不到位。查房記錄分析缺深度。上級醫師查房診斷依據、鑒別診斷拷貝多，對診療計劃分析補充少，指導意見不具體，未體現解決臨床實際問題的意義。??
２、討論流于形式
術前討論方式缺乏規范，對主要的術中、術后風險及防范措施描寫過于簡單，重點不突出。死亡討論對死亡原因分析不透徹。疑難病例討論的指征掌握不嚴，缺乏內涵。
３、知情同意不規范
知情同意書填寫缺項或不規范，對治療風險及防范措施千篇一律，缺乏針對性，手術知情同意書缺乏替代方案或優缺點。
４、病程記錄不規范
病程記錄內容模板化嚴重，每日查房內容重合度較高，甚至在有復雜病情變化的患者身上，每日的癥狀、查體內容都較為相似，并且多是羅列檢查結果，對有鑒別意義的陰性體征缺少記錄，且拷貝現象嚴重。輸血后２４ｈ等評估缺乏。搶救記錄簡單。轉科記錄或階段小結書寫不規范。抗菌藥物使用存在選藥不合理，無指征聯合用藥，療程不規范等。
智能質控賦能核心制度落實
醫療質量安全核心制度不健全、落實不到位，極易造成醫療行為不規范，從而造成醫療質量混亂、醫療安全難保障。依據病歷質控結果分析總結，醫院在醫療核心制度落實方面存在的問題主要包括部分醫師對醫療質量安全管理重視不夠、培訓不足、管理監督機制不完善、信息系統支持不足等。
針對問題，醫院可開展全院性的核心制度宣傳教育活動，通過案例分析等方式增強醫務人員的責任感和使命感。制定全面的核心制度培訓計劃，確保每位醫務人員都能接受系統的培訓。完善管理和監督機制，加強對醫務人員的監督考核，完善工作流程，確保核心制度的有效執行。強化信息化建設，借助于高度發展的信息化不斷加強病歷的智能質控，對病歷文書全程監管與智能檢測，以數據為基底對各類醫療行為全流程監管，賦能提升醫療質量與醫療安全。
醫療質量安全核心制度是確保醫療護理質量，規范醫務人員診療行為，防范醫療風險，避免或杜絕醫療差錯與事故的重要制度。以醫療質量安全核心制度落實為契機，建立病歷全流程質控，通過數據管理、分析，提高對醫療質量安全問題的預警與應變能力，方便健全院內醫療質量安全核心制度，推動醫療服務的不斷優化和創新。
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