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關鍵詞 衛生改革 服務體系 運行機制
衛生改革是個世界難題⑴。２００８年１０月１４日，久經醞釀的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》面向社會發布，還是引起了輿論嘩然，責難聲大，認同人少。２００９年元月底，國務院召開常務會議，也僅原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確了２００９－２０１１年的階段性工作目標⑵，并特別強調“醫藥衛生體制改革涉及面廣，情況復雜”，“要先行試點，穩步推進，在實踐中積累經驗”。衛生改革何以如此之難？人們看到的各種衛生現象，究竟蘊含著怎樣的本質根源？衛生改革究竟應該如何改？作為一名衛生管理工作者，筆者曾在衛生所、二級甲等婦幼保健院、三級甲等綜合醫院、地市衛生局、省衛生廳工作，并作為衛生部、省衛生廳、市衛生局醫院管理專家分別參加過各級醫院管理年督查。在此，我將據近２０年的工作實踐與理論思考談談個人的想法。
一、理清衛生改革的基本思路
衛生改革的目的何在？歸根結底，就是要實現社會滿意⑶。
衛生工作要實現社會滿意，必須滿足三個條件：一是足夠的公平。公平是衛生工作社會性質的要求。沒有足夠的公平，特別是群眾就不可能滿意。二是足夠的效率。效率是衛生工作事業性質的要求。沒有足夠的效率，特別是政府就不可能滿意。三是一定的保障水平。保障水平是衛生事業社會保障性質的要求。保障水平關系到群眾健康水平的高低。沒有一定的保障水平，衛生工作就失去了應有的意義。其中，公平取決于資源配置，效率取決于資源使用，保障水平取決于衛生投入⑷。從這層意義上來說，衛生改革，就要在資源配置、資源使用和衛生投入上做文章。
從衛生工作的實踐來看，影響資源配置的因素中，最為基本的因素即衛生體系的架構；影響資源使用的因素中，最為基本的因素即衛生工作的運行機制；影響衛生投入的因素中，最為基本的因素即人們的健康意識、經濟發展水平等經濟社會發展狀況。衛生改革，關鍵要在衛生體制即衛生體系的架構和運行機制上做文章，實際上是在資源配置和資源使用上做文章。人不患寡而患不均。實現公平和效率，應該成為衛生工作的基本目標。我們要遵照衛生事業發展規律，構建一套衛生體制，不因為政府投入的多少而影響公平與效率的實現。這是完全可能的，改革開放前我國衛生工作的巨大成就，已經證實了這一點，包括政府投入在內的衛生投入多少，所決定的主要是衛生保障水平。
當前，深化衛生改革，不是在一張白紙上畫圖。我們在原有的衛生體制下積累了龐大的衛生資源，也引發了很多矛盾和問題。我們在進行制度設計之時，要以公平、效率為目標，以原有衛生資源和體制為基礎，規避矛盾，填補漏洞，又不造成新的難以解決的矛盾，并要為經濟社會高度發展時期的衛生工作奠定基礎。
二、科學構建衛生服務體系和運行機制
衛生事業屬于社會事業，一定的社會性質才是決定衛生模式的根本因素。我們的社會性質是確定的。我們完全能夠以此為根本，以衛生事業發展規律為指導，逐步建立起科學、穩固的衛生工作模式?？茖W構建衛生服務體系和機制，要把握住衛生工作的內部規律，將制度設計與實際操作緊密結合起來，以國情為基礎，以公益性質、政府主導、人人享有基本衛生服務和強化監管等社會共識為依據⑸⑹，既考慮到長遠發展，又兼顧到當下的制度落實和今后的政策銜接。
（一）實現六個統籌，把握住衛生工作的深層次規律。
一是統籌服務和監管。衛生事業是社會保障事業，服務應該有一定的對象，監管應該有社會性指標（如發病率等）。只有把服務和監管對應于相同的人口和區域，才有說服力。二是統籌預防和醫療。預防和醫療是群眾健康的兩條防線。只有職責分明，才能發現薄弱環節而加以改進。三是統籌常規服務和特需服務。衛生服務必須由政府主導，并非由政府包攬。常規服務和特需服務性質不同，國家應采用不同的政策、不同的機制予以保障。四是統籌城市和鄉村。衛生資源總體不足，集中于城市，從總量和質量綜合來看尤以地市一級為最，這是我國衛生工作最大的現實。將城鄉統籌規劃，是做好現階段衛生工作的關鍵。五是統籌服務和保障。服務是衛生機構的職責，保障是政府的職能。統籌服務和保障，既實現政事分開、管辦分離，又協調統一、共同為群眾健康服務。六是統籌公平和效率。公平和效率，決定于衛生資源的配置和使用，決定于衛生制度的設計和運行，而與政府投入多少、政府和個人負擔比例無關?？茖W的衛生服務體制，將以衛生服務體系的合理架構保證資源配置的公平，以高效的運行機制保證資源使用的效率。
（二）擺脫五個誤區，為衛生事業的長遠發展奠定堅實基礎。
改革開放以來，衛生工作中存在一些理論和實踐誤區，嚴重影響了衛生事業的健康發展。一是衛生機構建設得越好，衛生事業發展就越好。二是政府投入越多，群眾滿意度就越高。三是依靠醫保、農合報銷比例，能夠分流病人。四是加強基層衛生，關鍵在于增加資金、設備投入。五是崇洋媚外，拿來主義。這些觀念，明顯違背了衛生工作的基本常識，或多或少存在于一些領導和專家學者的腦海中，已經成為衛生事業發展的嚴重障礙。衛生事業是為群眾健康服務的，群眾健康水平越高，我們的衛生工作就做得越好。衛生工作能否讓群眾滿意，關鍵在于衛生制度的實施是否實現了公平和效率，而不單純是政府投入多少。健康是人們的基本權益，用報銷比例來分流病人，實際上是荒唐地相信人們會要錢不要命?；鶎又粤舨蛔〔∪?，關鍵在于沒有知名專家。我們培養的全科醫生，不可能比地市三級醫院的技術人員更有影響力，群眾還不敢把自己的生命和健康完全托付與他們；加之在醫療技術方面的淺嘗輒止，現有的全科醫生也還解決不了群眾的健康問題。在這種情況下，病人流失，國家在基層的設備、資金投入，就不能實現預期效果。我們有自己的國情，有自己的衛生工作實際，我們的群眾也有自己的健康觀念和文化。衛生制度的設計，一定要以此為依據，不能動輒美國、英國、新加坡模式，拿來主義只有失敗一途。衛生改革，就要通過對衛生工作的深入分析，澄清了種種錯誤認識，科學構建了衛生事業的體制、機制，既解決了當前困擾衛生工作的難點、熱點問題，又為長遠發展奠定了堅實基礎。
參考文獻
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２ 新華社．國務院常務會議原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》五項改革三年預計投入８５００億元［Ｎ］．健康報，２００９－０１－２２（１）
３ 黃利銘，羅志陽．構建醫院監管長效機制的思考與探索［Ｊ］．中華醫院管理雜志，２００７（９）：５９３－５９６．
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６ 中共中央．中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定［ＥＢ／ＯＬ］．（２００６－１０－１１）．［２００９－０２－０２］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｐｅｏｐｌｅ．ｃｏｍ．ｃｎ．
作者：羅志陽
首發于《中華醫院管理雜志》２００９－０５
（文章來源于健康界）
