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２０２４年９月２３日，國家醫保局派出飛行檢查組進駐無錫虹橋醫院，在當地公安機關配合下，初步查實有關情況。現通報如下：
檢查發現，該院涉嫌違法違規使用醫保基金２２２８．４萬元，其中以勾結中介或以免費體檢為名，拉攏誘導參保人員虛假住院，通過偽造醫學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫保基金１１７９．２萬元（＊＊終金額以實際核實為準）。案件呈現如下特點：
一、有組織團伙式作案。醫院法定代表人、實控人王為民，與院長胡玉芝、無錫市癌癥康復協會分隊負責人陶燕娜等人勾結。陶燕娜利用工作便利，以虹橋醫院有“優待”為名，介紹病友及老人虛假住院。醫院醫保信息部王貴敏負責對接，聯系醫生開具入院手續，交給護士長安排“住院”。虛假住院參保人員除個別接受體檢外，多數不做任何檢查診治，在醫院免費吃住２－３天即出院。
二、全鏈條專業化造假。接到虛假住院人員信息后，由臨床醫生根據患者個人狀況，“量身定制”虛假住院方案。醫院內科、外科、骨科醫生，編寫糖尿病、腰椎間盤突出等慢性病診斷，據此下達虛假醫囑、開具虛假處方、編造治療記錄。體檢中心、放射科、超聲科、檢驗科等根據醫生診斷，直接從超聲等圖像報告庫中，復制、截取與診斷對應的其他患者影像圖片，對報告數值進行手動修改，偽造對應的ＣＴ、核磁共振、超聲、血尿化驗等報告記錄。
三、涉案人員計件提成。１次虛假住院編造費用５０００－８０００元，用于騙取套取醫保基金。參與造假的人員從中提成，中介每介紹１人分５０元；參保人員每“住院”１次分２００－３００元；負責虛假診療的醫生每單分５０－８０元，其他醫護人員每編造１份檢查檢驗報告分１５元。
四、設置陰陽賬簿、真假病區。醫院財務部以白條減免或現金支付形式，為參與虛假住院的人員支付提成，資金往來記錄在私設賬簿中，在明面賬簿上則通過偽造的會計憑證予以掩蓋。同時將虛假住院病人與正常住院病人分別安置，使用不同的病區代碼予以區分，限制假病人行動區域，控制人員知悉范圍。該院醫生供述，甚至連本院醫生也不知道這些病人登記在自己所在科室住院。
五、惡意對抗調查。該院采取多重對抗手段，妄圖以“死無對證”應對調查。一是集體串供。醫院管理層與部分醫務人員、參保人員相互串供。二是篡改病歷。偽造影像圖片，對存在造假瑕疵的部分病歷進行篡改。三是銷毀賬簿。指使相關人員企圖銷毀檢查資料和會計憑證，均被公安機關查獲。四是刪除數據。大量刪除ＣＴ、核磁共振影像圖片，刪除財務主管人員電腦主機信息，篡改藥品耗材采購、銷售電子記錄，后被醫保部門、公安機關恢復。
截至目前，當地醫保部門已解除該院醫保服務協議，啟動行政處罰程序，并將對參與欺詐騙保的參保人員依法依規處理。當地公安機關已對醫院法定代表人、院長、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫務人員等２４名犯罪嫌疑人采取刑事強制措施，并對集體串供、銷毀財務憑證、篡改病歷、刪除數據等違法行為開展調查。
下一步，國家醫保局將進一步指導江蘇省醫保局，對無錫１００家定點醫藥機構進行全面排查。同時，將在全國范圍內組織開展嚴厲打擊欺詐騙保專項行動，集中整治醫保領域群眾身邊的不正之風和腐敗問題。
國家醫療保障局辦公室關于做好無錫虹橋醫院欺詐騙保案后續處置的通知
江蘇省醫療保障局：
近期，無錫虹橋醫院欺詐騙保案曝光，引發社會廣泛關注。國家醫保局對該院實施專項飛檢，已得出檢查結論。現就做好案件后續處置工作，提出如下要求。
一、堅決查處涉案醫院。要督促無錫市醫保部門嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《國家醫保局辦公室關于規范醫療保障基金監管飛行檢查后續處理工作的通知》等要求，做好飛檢后續處理、處罰、整改等工作，該追回的醫保基金堅決追回，該解除協議的堅決解除，該行政處罰的堅決處罰到位。
二、公開譴責涉案人員。要督促無錫市醫保部門對在本起欺詐騙保案件中存在集體串供、偽造病歷、銷毀賬本、刪除數據、篡改系統、對抗檢查等惡意行為的有關人員，予以點名道姓的公開譴責。
三、及時移送相關線索。要督促無錫市醫保部門加強部門協同配合，強化行刑、行行、行紀銜接，及時將監督檢查中發現的違法違規違紀問題線索按要求移交公安、衛生健康、市場監管、紀檢監察等部門。特別是對隱匿銷毀醫學文書、會計憑證，刪除數據，集體串供等對抗檢查的違法行為，要堅決移送司法機關依法處置，推動一案多查、聯合懲戒，強化警示震懾。
四、迅速落實舉報獎勵。要督促無錫市醫保部門切實落實舉報獎勵制度，根據《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》要求，及時足額公開向舉報人發放舉報獎勵金。要進一步暢通舉報投訴渠道和方式，鼓勵行業內專家和知情人士積極舉報，鼓勵廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭中來，促進內部人監督、同行業監督、群眾監督、輿論監督和行政監督共同發揮作用，營造風清氣正的行業生態。
五、認真開展紀法教育。要督促全省各級醫保部門加強普法宣傳和警示教育，以此案教育廣大醫務人員樹牢紀法意識和底線思維。引導醫務人員和藥店工作人員加強自我保護，工作中注意留存本人所在醫藥機構欺詐騙保證據，該記錄的一定要記錄、該拍照的一定要拍照、該錄音的一定要錄音、該備份的一定要備份，他人指令或要求銷毀證據時一定要妥善＊＊保存相關證據，并盡快主動攜證據向醫保部門舉報。切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保，切勿受人指使做出銷毀篡改各類書證、影像、數據信息等違法行為，否則將受到法律的嚴懲。
六、深入全面開展檢查。要舉一反三全面深入排查無錫市相關定點醫藥機構醫保基金使用情況，對存在欺詐騙保問題的醫藥機構及相關人員，一經查實，堅決從嚴從重懲處，檢查處理結果及時報送國家醫保局。要建立健全長效機制，深化以案促改、以案促治，強化各項制度機制建設，堅決守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。
特此通知。
國家醫療保障局辦公室２０２４年１０月８日
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