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２０２４年醫(yī)保飛檢工作方案印發(fā)了！
４月２８日，國(guó)．家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)．家衛(wèi)生健康委、國(guó)．家中醫(yī)藥局印發(fā)了《２０２４年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，在全國(guó)范圍啟動(dòng)２０２４年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作。根據(jù)工作方案，２０２４年醫(yī)保飛檢將增加抽查城市，九大科室與領(lǐng)域?qū)⒅攸c(diǎn)查處。
往年主要違規(guī)情況
國(guó)．家醫(yī)保局對(duì)工作方案的政策解讀中透露，從近年來(lái)飛行檢查情況看，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金主要有幾種情形：一是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，約占＊＊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題的３６％；二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，約占１７％；三是違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占１４％；四是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算，約占１４％。
此外，還存在分解住院、掛床住院，未按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄資料等問(wèn)題；少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還存在虛假診療、虛假購(gòu)藥等問(wèn)題。
各省抽查城市數(shù)量增加，省會(huì)城市必查
２０２４年，國(guó)．家飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機(jī)構(gòu)方面，堅(jiān)持以下原則：一是堅(jiān)持地域廣覆蓋。飛行檢查將實(shí)現(xiàn)全國(guó)各省全覆蓋，并進(jìn)一步增加抽查城市范圍。原則上，每個(gè)省份抽查城市數(shù)由以往每年每省１個(gè)增加為２個(gè)，其中各省省會(huì)城市必查。二是堅(jiān)持機(jī)構(gòu)類型全覆蓋。每省將同步檢查一定數(shù)量的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。三是＊＊開(kāi)展“回頭看”。今年將從往年已經(jīng)飛行檢查過(guò)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，抽取一定比例進(jìn)行“回頭看”。這一措施的主要考慮是，避免已經(jīng)查過(guò)的機(jī)構(gòu)認(rèn)為幾年內(nèi)不會(huì)再查，在規(guī)范使用醫(yī)保基金方面產(chǎn)生懈怠思想，引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范基金使用作為主動(dòng)意識(shí)和自覺(jué)行動(dòng)。
９大科室領(lǐng)域重點(diǎn)查處
針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)查處五個(gè)方面：一是聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，重點(diǎn)查處欺詐騙保問(wèn)題。二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等以前年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改。三是針對(duì)“回頭看”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是否仍然存在，是否整改到位。四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定在省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)＊＊所需藥品耗材。五是針對(duì)收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。
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