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近期，在中國(guó)政府網(wǎng)收到的網(wǎng)民留言中，有醫(yī)生反映，按病組付費(fèi)（ＤＲＧ）改革后，醫(yī)院擔(dān)心虧損，不敢收治病情復(fù)雜的病人；還有網(wǎng)民稱(chēng)，親屬住院不滿(mǎn)１５天，被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)ＤＲＧ報(bào)銷(xiāo)的上限”為由強(qiáng)制要求轉(zhuǎn)院。
國(guó)家醫(yī)保局“回應(yīng)”稱(chēng)，在醫(yī)保支付方式改革實(shí)際工作中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理較粗放，直接將病種平均費(fèi)用當(dāng)做最高“限額”，損害醫(yī)務(wù)人員收入和參保人就醫(yī)權(quán)益。
對(duì)于怎么解決這兩個(gè)問(wèn)題？國(guó)家醫(yī)保局回復(fù)稱(chēng)：民眾遇到相關(guān)情況可及時(shí)與醫(yī)保部門(mén)反映，各地醫(yī)保部門(mén)將按規(guī)定及時(shí)處理。
從“就事論事”來(lái)看，回應(yīng)到此，似乎已經(jīng)完畢。然而，“醫(yī)生”和“網(wǎng)民”顯然不滿(mǎn)意，因?yàn)橐环矫鎸?duì)于事情發(fā)生的原因并沒(méi)有說(shuō)透，解決問(wèn)題的辦法僅僅只是“退燒”，不治本。
那么，實(shí)施ＤＲＧ后醫(yī)生為什么不敢收復(fù)雜病人？病人為什么被頻繁轉(zhuǎn)院？
實(shí)際上，出現(xiàn)這種情況，一方面是醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有真正理解并正確實(shí)施按病種付費(fèi)，管理者只是簡(jiǎn)單將壓力直接傳導(dǎo)給科室和醫(yī)生，將ＤＲＧ／ＤＩＰ病組平均費(fèi)用或病種分值“細(xì)化”到每一個(gè)病例，超標(biāo)即罰，導(dǎo)致臨床科室和醫(yī)生不堪重負(fù)；另一方面醫(yī)保政策確實(shí)存在不完善問(wèn)題，特別是病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或病種分值測(cè)算有問(wèn)題，是建立在既往并不“規(guī)范”的老標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)之上的，而這些數(shù)據(jù)難免無(wú)法真正符合臨床實(shí)際或某些特殊情況。
也許正是基于此。醫(yī)保局在回應(yīng)時(shí)也指出：下一步，醫(yī)保局將完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制，健全績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制，形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。突出病組（病種）、權(quán)重（分值）和系數(shù)三個(gè)核心要素，使分組更加貼近臨床需求及地方實(shí)際，使權(quán)重（分值）更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，通過(guò)系數(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)保基金使用績(jī)效。
筆者認(rèn)為，當(dāng)前最重要的，一是堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理，不斷完善政策，推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)療互相適應(yīng)、相向而行，將診療規(guī)范化作為醫(yī)保合規(guī)與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，使得價(jià)格不斷接近價(jià)值，為醫(yī)保支付奠定一個(gè)更加科學(xué)的基礎(chǔ)；三是盡快落實(shí)“特例單議”制度。
所謂“特例單議”制度，指對(duì)于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費(fèi)用偏離度較大、ＩＣＵ住院天數(shù)較長(zhǎng)或者運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，應(yīng)該建立單獨(dú)評(píng)議確定支付辦法和標(biāo)準(zhǔn)的制度。
實(shí)際上“特例單議”制度也是國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家醫(yī)保局等六部門(mén)于２０２３年７月聯(lián)合印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革２０２３年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》中的內(nèi)容之一。該文件提到，在深化多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革中，要指導(dǎo)各地建立并完善病組／病種、權(quán)重／分值、系數(shù)等要素調(diào)整機(jī)制，完善協(xié)商談判、結(jié)余留用、特例單議和基金監(jiān)管等配套機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率。
值得注意的是，１月９日全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在安排２０２４年工作時(shí)也指出，要堅(jiān)持系統(tǒng)觀(guān)念，改革和管理并重，統(tǒng)籌好全面深化改革和精細(xì)化管理之間的關(guān)系。堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮有效市場(chǎng)和有為政府作用，統(tǒng)籌推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。明確要優(yōu)化支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保在支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)方面的作用。
基于此，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和臨床醫(yī)生，應(yīng)該對(duì)新的一年醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ改革抱有希望，并首先為此做出自己的改變。
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