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在現(xiàn)代臨床醫(yī)學中，呼吸機作為一項能人工替代自主通氣功能的有效手段，已普遍用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術(shù)期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復蘇中，在現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)占有十分重要的位置。呼吸機是一種能夠起到預防和治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長病人生命的至關(guān)重要的醫(yī)療設備。
呼吸機的分類
一． 按使用或應用的類型分類
（一） 控制性機械通氣（ＣＭＶ）?。保x：病人在自主呼吸減弱或消失的情況下，完全由機械通氣機產(chǎn)生、 控制和調(diào)節(jié)病人的呼吸。?。玻畱糜冢杭膊≡斐傻淖灾骱粑Щ驕p弱；自主呼吸不規(guī)則或頻率過快， 機械通氣無法與病人協(xié)調(diào)時，用人為的方法將自主呼吸抑制或減弱。
（二）．輔助性機械通氣（ＡＭＶ） １．定義：病人呼吸存在的情況下，由呼吸機輔助或增強病人的自主呼吸。機 械通氣的各種主要由病人的吸氣負壓或吸氣氣流所觸發(fā)。 ２．應用于：自主呼吸雖然存在且較規(guī)則，但不適用于自主呼吸減弱而通氣不足的病人。
二． 按機械通氣的使用途徑分類
（一） 胸內(nèi)或氣道加壓型
（二） 胸外型
三． 按吸、呼氣相的切換方式分類
（一） 定壓型：呼吸道內(nèi)壓力達到預計值后，呼吸機打開呼氣閥，胸廓和 肺被動性萎陷或由負壓產(chǎn)生呼氣，當氣道內(nèi)壓力不斷下降，呼吸機再次通過正壓產(chǎn)生氣流，并引起吸氣。
（二） 定容型：通過正壓將預計潮氣量送入肺內(nèi)，達到預計潮氣量后，停 止供氣，進入呼氣狀態(tài)。
（三） 定時型：按照預先設計的吸氣及呼氣時間供氣。（四） 混合型（多功能型）。
四． 按照通氣頻率供氣
（一） 高頻通氣：通氣頻率＞６０次／分。?。保?yōu)點：低氣道壓，低胸內(nèi)壓，對循環(huán)干擾小，無需密閉氣道?！。玻∪秉c：不利于二氧化碳的排除?！。常》诸悾焊哳l正壓通氣，高頻噴射通氣，高頻振蕩通氣。
（二） 常頻通氣：通氣頻率＜６０次／分。
五． 按是否有同步裝置或性能分類
（一） 同步型呼吸機：病人的自主呼吸的吸氣開始時可以觸發(fā)呼吸機，使 其向病人呼吸道內(nèi)供氣，并產(chǎn)生吸氣動作。
（二） 非同步型呼吸機：病人的呼吸或吸氣負壓不能觸發(fā)呼吸機供氣，一 般只用于控制性機械通氣的病人。
六． 按適用的對象分類
（一） 嬰兒呼吸機
（二） 幼兒呼吸機（三） 成人呼吸機
七． 按工作原理分類
（一） 簡易呼吸機
（二） 膜肺
呼吸機的模式與功能
呼吸機框圖
一． 主要的機械通氣模式
（一） 間隙性正壓通氣（ＩＰＰＶ）：在吸氣相是正壓，呼氣相壓力為零?！。保」ぷ髟恚汉粑鼨C在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，壓力上升到一 定的水平或吸入的容量達到一定的水平后，呼吸機停止供氣，呼氣閥打開，病人的胸廓和肺被動性萎陷，產(chǎn)生呼氣。?。玻∨R床應用：各種以通氣功能為主的呼吸衰病人，如ＣＯＰＤ等。
（二） 間隙性正、負壓通氣（ＩＰＮＰＶ）：吸氣相為正壓，呼氣相為負壓?！。保」ぷ髟恚汉粑鼨C在吸氣相和呼氣相均可以起作用。?。玻∨R床應用：呼氣相負壓可以造成肺泡萎陷，造成醫(yī)源性肺不張。
（三） 持續(xù)正壓氣道通氣（ＣＰＡＰ）：指病人在有自主呼吸的條件下，整個 呼吸周期內(nèi)，均為人為的加以一定的氣道內(nèi)正壓?！。保」ぷ髟恚何鼩庀嘟o予持續(xù)正壓氣流，呼氣相也給予一定的阻力，使吸、 呼氣相的氣道壓均高于大氣壓。?。玻?yōu)點：吸氣時持續(xù)的正壓氣流大于吸氣氣流，使病人的吸氣省力，增加 ＦＲＣ，防止氣道及肺泡萎陷。可以用于脫機前的鍛煉?！。常∪秉c：對循環(huán)干擾大，肺組織的氣壓傷大。
（四） 間隙性指令通氣和同步間隙性指令通氣（ＩＭＶ／ＳＩＭＶ） １．?。桑停郑簺]有同步裝置，呼吸機供氣不需要病人的自主呼吸觸發(fā)，每次供 氣在呼吸周期中出現(xiàn)的時間不恒定?！。玻。樱桑停郑河型窖b置，呼吸機在每分鐘內(nèi)按照事先設計的呼吸參數(shù)給病人 指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，不受呼吸機的影響。?。常?yōu)點：在脫機中發(fā)揮自身調(diào)節(jié)呼吸的能力；較ＩＰＰＶ對循環(huán)和肺的影響小； 在一定程度上減少了震靜藥的使用?！。矗茫阂话阌诿摍C時才考慮使用，當Ｒ＜５次／分時，仍舊保持較好的氧合 狀態(tài)，可以考慮脫機，一般加用ＰＳＶ，避免呼吸肌疲勞。
（五） 指令每分鐘通氣（ＭＭＶ）?。保‘斪灾骱粑绢A設分鐘通氣量時，呼吸機不指令通氣，，只提供一個持 續(xù)正壓?！。玻‘斪灾骱粑碱A設分鐘通氣量，呼吸機作指令通氣，增加分鐘通氣量， 達到預設水平。
（六） 壓力支持通氣（ＰＳＶ） １． 定義：在有自主呼吸的前提條件下，每次吸氣多接受一定水平的壓力支 持，增加病人的吸氣深度和吸入氣體量?！。玻」ぷ髟恚何鼩鈮毫﹄S病人的吸氣動作開始，隨吸氣流速減少到一定程 度或病人有努力呼氣而結(jié)束。與ＩＰＰＶ相比其支持的壓力恒定，受吸氣流速的反饋調(diào)節(jié)；與ＳＩＭＶ相比其每次吸氣均可以得到壓力支持，但支持的水平可隨需要不同而可設定。 ３． 應用：ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ：用于脫機前的準備，可減少呼吸作工和氧耗量?。矗∵m應癥：鍛煉呼吸機；脫機前的準備；各種原因所致呼吸機無力；嚴重 的連枷胸致反常呼吸?！。担∽⒁馐马棧阂话悴粏为毷褂?，會產(chǎn)生通氣不足或過度通氣。
（七） 容量支持通氣（ＶＳＶ）：每次呼吸均由病人的自主呼吸觸發(fā)，病人 也可以不要任何支持進行呼吸，并能達到預計的ＴＶ和ＭＶ水平，呼吸機將會允許病人進行真正的自主呼吸，同樣適用于脫機前的準備。
（八） 壓力調(diào)節(jié)的容量控制
（九） 雙相或雙水平正壓通氣 １． 工作原理：Ｐ１相當于吸氣壓力，Ｐ２相當于呼吸壓力，Ｔ１相當于吸氣時間， Ｔ２相當于呼氣時間?！。玻∨R床應用：?。ǎ保‘敚校保轿鼩鈮毫?，Ｔ１＝吸氣時間，Ｐ２＝０或ＰＥＥＰ，Ｔ２＝呼氣時間，相 當與ＩＰＰＶ。?。ǎ玻‘敚校保剑校牛牛?，Ｔ１＝無窮大，Ｐ２＝０，Ｔ２＝Ｏ，相當于ＣＰＡＰ?！。ǎ常‘敚校保轿鼩鈮毫?，Ｔ１＝吸氣時間，Ｐ２－０或ＰＥＥＰ，Ｔ２＝期望的控制呼 吸周期，相當于ＳＩＭＶ。
二． 主要的機械通氣功能
（一） 吸氣末屏氣 １． 在吸氣結(jié)束后與呼氣開始前，呼吸機不供氣，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，以保持肺內(nèi)壓力 在一定的水平。?。玻∨R床應用：?。ǎ保⊙娱L了吸氣時間，有利于氣體的分布。?。ǎ玻∮欣跉怏w的彌散?。ǎ常∮欣陟F化吸入的藥物在肺內(nèi)的分布和彌散?。常】杉又匦呐K的負擔。
（二） 呼氣末正壓通氣 １． 在呼氣末，氣道壓力并不降未０，仍舊保持一定的正壓水平。?。玻∨R床應用：適用于肺內(nèi)分流所致的低氧血癥，如ＡＲＤＳ?。常。校牛牛屑m正ＡＲＤＳ的機制?。ǎ保p少肺泡的萎陷，減少肺內(nèi)分流，糾正了肺內(nèi)分流所致的低氧 血癥?。ǎ玻p少肺泡的萎陷，增加ＦＲＣ，有利于肺泡－毛細血管兩側(cè)氣體的 充分交換?！。ǎ常》闻輭荷?，使肺泡－動脈氧分壓升高，有利于氧向毛細血管 彌散，肺泡始終處于膨脹狀態(tài)，能增加肺泡的彌散面積。 （４） 肺泡的充氣增加，能使肺的順應性增加，還可以減少呼吸作功。
４．?。校牛牛械闹饕弊饔谩。ǎ保ρ鲃恿W的影響?。ǎ玻Ψ谓M織的氣壓傷?。ǎ常∧軌驂浩确蚊氀?。使肺血流量減少，可能增加無效通氣?！。ǎ矗】蓽p少肺泡表面活性物質(zhì)。
５． 最佳ＰＥＥＰ的選擇：保持ＦｉＯ２＜６０％的前提下，能使ＰａＯ２》６０ｍｍＨｇ的最低 ＰＥＥＰ水平。?。叮?nèi)原性ＰＥＥＰ：由于呼氣時間太短或呼吸阻力過高，導致肺泡內(nèi)氣體滯留， 能使肺泡壓在整個呼氣周期均保持正壓，相當于ＰＥＥＰ的作用，可以由疾病造成，也可以由應用呼吸機人為的造成。 （三） 呼氣延長和呼氣末屏氣：適用于ＣＯＰＤ伴二氧化碳滯留的病人?！。ㄋ模@息：每５０－１００次呼吸周期中有１－３次相當于１．５倍－２倍的潮氣 量的深吸氣，為了使易于萎陷的肺底部的肺泡定時膨脹，改善這些部位的氣體交換，防止肺不張?！。ㄎ澹》幢韧猓ǎ桑遥郑。保?yōu)點：延長吸氣時間，有利于氣體的彌散和分布，有利于糾正缺氧?！。玻∪秉c：對循環(huán)干擾大，對肺組織的氣壓傷大
呼吸機的發(fā)展應用現(xiàn)狀
１ 呼吸機微機化程度 呼吸機微機化程度決定呼吸機的檔次，表現(xiàn)在：?。ǎ保╅_機后有自檢功能?！。ǎ玻┌l(fā)生故障時有屏幕提示，便于維修?！。ǎ常┩晟频膱缶δ?，如氧供，氣體供應，分鐘通氣量，壓力上限，壓力下限，呼吸頻率，潮氣量，窒息通氣，背景通氣設置，機器斷開，漏氣及漏氣量，流量傳感器，工作狀態(tài)，氧流量等諸多環(huán)節(jié)確保機械通氣過程安全，臨床醫(yī)生可根據(jù)病人狀態(tài)調(diào)整參數(shù)設定的報警范圍?！。ǎ矗┢渌厥夤δ?，包括吸痰功能，霧化功能，屏氣功能（包括吸氣和呼氣屏氣，滿足照胸片需要），鎖機功能（防止通氣參數(shù)被任意改動）。
２ 通氣機的監(jiān)護功能 通氣機的監(jiān)護功能是決定呼吸機檔次的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。完善的呼吸機監(jiān)護功能是實現(xiàn)呼吸機適合患者肺臟病理生理改變的重要前提，不僅要顯示常規(guī)通氣及肺機械參數(shù)數(shù)值，如ＶＴｅ，ＶＴ，Ｒ，ｃ，ｆ，氣道溫度，Ｆｉｏ２，Ｐｐ阻ｋ，Ｐ ，Ｐｎ一，ＶＡ，ＶＡｌｅａｋ，Ｉ：Ｅ而且能進 一步顯示：?。ǎ保毫σ粫r間，容量一時間，流速一時間曲線可單一或同時在一個屏幕上顯示?！。ǎ玻螅穑铮玻牛裕茫希膊⒂嬎悖郑模郑裕?，ｃｏ２產(chǎn)量。 （３）監(jiān)測Ｐａｗ—Ｖ，Ｖ—Ｆｌｏｗ，Ｆｌｏｗ—Ｐａｗ，Ｖ—ｃｏ２，Ｐｔｒａｃｈ—Ｖ，Ｆｌｏｗ—Ｐｔｒａｃｈ等曲線環(huán)的描記。 （４）趨勢回顧（２４—４８小時）。 （５）ｌｏｇｂｏｏｋ即通氣機應用事件設定值的回顧?！。ǎ叮┒斯δ埽ǎ悖铮玻疲欤铮?，ｏ２的定標?！。ǎ罚┩饧案鞣N功能的設置：音量的大小，屏幕顯示不同組合，任意通氣方式選擇（１０余種常用方式），多種語音設定等等。?。ǎ福┩鈾C允許用戶用低流速法描記Ｐ—Ｖ曲線［１，２，３ Ｊ，以進一步了解患者肺靜態(tài)順應性（ｃ），阻力（Ｒ）及內(nèi)源性ＰＥＥＰ（ＰＥＥＰｉ）。進而為較好的調(diào)整通氣參數(shù)提供依據(jù)，通過曲線描記可計算上下拐點，復張量，并可與計算機聯(lián)機打印記錄?！。ǎ梗┖粑鼨C整合其他裝置（呼吸力學監(jiān)護儀“Ｂｉ—?。悖铮颍濉保┰鰪娏嗽谕膺^程中單用呼吸參數(shù)不能了解問題的解決，如呼吸力學監(jiān)護，放置食管壓，胃內(nèi)壓監(jiān)測以了解跨肺壓，跨膈壓及動態(tài)ａｕｔｏ—ＰＥＥＰ可進一步闡明呼吸力學狀況，為臨床專業(yè)醫(yī)師提供科研空間?！。ǎ保埃┙?jīng)過多年來的臨床實踐，國外呼吸機廠家及時整合一些有用的參數(shù)如ＲＶＲ，ＭＩＰ，Ｐｏ．１， ＰｌＰ，ａｕ柵Ｐ放入到監(jiān)測系統(tǒng)中來＿４Ｊ，為臨床醫(yī)生設置的調(diào)整及脫機提供依據(jù)。近年來自動化的脫機模式悄然升起＿５． ５，通氣機又整合了患者的重要參數(shù)、體重及理想通氣參數(shù)、ＢＧＡ，提高了機械通氣的水平，縮短了帶機時間。總之，呼吸機的微機化，網(wǎng)絡化，提供了機械通氣的科研平臺，促進了機械通氣應用水平的發(fā)展＿６Ｊ。
３ 通氣機模式的發(fā)展是呼吸機檔次水平的重要體現(xiàn)不管通氣機是容量控制還是壓力控制，均在不同程度上導致通氣機相關(guān)性肺損傷（Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ｉｎｄｕｃｅｄ?。蹋酰睿纭。桑睿辏酰颍。郑桑蹋桑牛常?，近年來，國外在這方面作了很多基礎和臨床研究，在原有ＩＰＰＶ、ＩＭＶ、ＳＩＭＶ、ＰＳＶ等基礎上作了重大的改革，很多研究表明壓力的自主模式能很好的實現(xiàn)非保護策略，最大限度的減低ＶＩＬＩ的發(fā)生，進一步拓展呼吸機作為臨床一種治療手段的作用?！。ǎ保┊斀窈粑鼨C應用從新生兒到成人，僅需更換濕化器及管路；機械通氣從無創(chuàng)至有創(chuàng)，無創(chuàng)通氣有較強的漏氣補償?！。ǎ玻┰谌萘靠刂仆饽Ｊ皆黾樱粒酰簦铮妫欤铮鳎ㄗ灾鳉饬鳎┗颍妫欤铮鳌猓黾踊颊叩淖灾餍?，降低氣道壓，增加患者舒適度，克服了容量通氣模式的缺點?！。ǎ常┖粑鼨C送氣反應時間（３０—４０ｍｓ），送氣波形（方波一恒流，減速波），觸發(fā)靈敏度是流速觸發(fā)可調(diào)，棄用壓力觸發(fā)，ＰＳＶ模式的呼氣敏感度（Ｅｓ．ｅｎｄ）可調(diào)。在呼吸機監(jiān)護下，臨床醫(yī)生很容易調(diào)整患者的Ｅｓｅｍ，由此解決人機相互作用方式能最大限度的減少對心肺功能的干擾及ＶＩＬＩ的發(fā)生?！。ǎ矗﹪H上的臨床實踐進一步證實壓力通氣方式，在維持氣道正壓，減少心肺干擾，改善氧合方面優(yōu)于容量控制方式，而且最大限度減少ＶＩＬＩ的發(fā)生。在ＰＣＶ的基礎上，近年來推出了ＢｉＰＡＰ／ＰＳ，ＡＰＲＶ。 尤其ＢｉＰＡＰ通氣模式以其具有壓力控制，人機協(xié)調(diào)好，萬能通氣模式被諸多呼吸機廠家所采用，命名為：Ｂｉｌｅｖｅｌ，ｄｕｏＰＡＰ等不同名稱。?。ǎ担┳灾魍馀c閉環(huán)通氣模式：實驗及臨床應用表明最大限度縮短控制通氣時間，以此最大限度減少ＶＩＬＩ的發(fā)生，而為縮短帶機時間。很多研究表明，自主呼吸有諸多優(yōu)點，有利于患者病生理學改變的恢復，對自主呼吸不再是過去簡單的Ｓｐｏｎ模式，而是一種伺服模式（ｓｅｒｖｏ）及閉環(huán)通氣模式，其最大優(yōu)點在于系統(tǒng)內(nèi)輸出信息可得到精確控制?？稍诹阏`差的前提下迅速達穩(wěn)態(tài)，并能排除各種外源干擾。采用閉環(huán)控制原理的機械通氣技術(shù)可以使相當簡單的，也可以是較為復雜的。最簡單的閉環(huán)控制是根據(jù)輸入一個信息，對一個輸出變量進行控制，如ＰＳＶ。相對復雜的閉環(huán)控制則可根據(jù)多個輸入信息，對多個輸出變量進行連續(xù)調(diào)控。雙重控制就是在一次通氣或?qū)γ恳淮瓮鈺r輸出壓力和容積進行同步控制。采用一次通氣內(nèi)雙重控制原理的通氣技術(shù)有容量保障壓力支持通氣（Ⅵ ）和壓力擴增（ＰＡ）。其通氣目標是在保證最小吸入潮氣量和分鐘通氣量的前提下，減少患者吸氣做功，其他還包括：ＰＲＶＣ，ａｕｔｏｆｌｏｗ，ＶＴＰＣ（容量標定壓力控制），其技術(shù)原理是呼吸機隨患者呼吸力學特征變化自動調(diào)整吸氣壓和吸氣流速，以保證每一次通氣時ｖＴ趨于恒定。呼吸機對每一次通氣均進行負反饋控制。依據(jù)閉環(huán)通氣控制原理將閉環(huán)通氣分為：正反饋通氣（ＰＡＶ），負反饋通氣（ＡＰＶ，ＡＳＶ，ＰＲｖＣ），呼吸間閉環(huán)通氣（ＭＭＶ，ＡＰＶ，ＡＳＶ）以及呼吸內(nèi)閉環(huán)通氣（ｎｗ）。
近２０年來，ＰＳＶＥ７，８，９Ｊ受到臨床醫(yī)生的歡迎，對通氣機依賴患者脫機成功率提高，鑒于ＰＳＶ是一種恒壓吸氣支持，在低水平Ｐｓ，其ＶＴ的產(chǎn)生必然經(jīng)過支持過度，支持相當，支持不足三個階段，該模式存在吸氣延遲與呼氣延遲，應用該模式時，容易發(fā)生人機不同步。近年來，很多廠家對呼氣相增加呼氣靈敏度調(diào)整（Ｅｓｅｎｓ），大大減少人機不同步的發(fā)生，改善臨床應用效果，然而臨床醫(yī)生在識別及調(diào)節(jié)上仍存在很多難點，在波形觀察上不能很好識別。近ｌ０年來，ＰＡＶ或ＰＰＳ模式通氣成為當代危重病研究的重點［１０，１１，１２］，該模式依據(jù)患者呼吸努力成比例的提供壓力支持解決了ＰＳＶ通氣中人機不協(xié)調(diào)，通過了解患者阻力、順應性的變化，或采用目標調(diào)節(jié)方法調(diào)整呼吸機的設定（ＶＡ及ＦＡ），通氣機設定壓力過高，容量過高及窒息通氣報警確保該模式使用的安全性，減少通氣機依賴明顯縮短帶機過程。目前國際上有ＤＩ．ｅａ 公司，ＰＢ公司，偉康公司具有這種模式，ＰＢ８４０ 也已采用自動設置方法是該模式的使用更加方便。該種閉環(huán)模式正在被臨床醫(yī)生認可。?。ǎ叮┳詣訉Ч苎a償（ＡＴ℃）自動導管補償是對建立人工氣道導管不同口徑流速產(chǎn)生的阻力壓進行瞬間補償，不同口徑，不同流速其補償阻力壓亦不同，補償范圍從０－?。保埃埃ゲ煌?。通氣機可以在曲線和波形 上反映出來。ＡＴＣ的設定便于臨床醫(yī)生觀察評價自主呼吸能力，在實施低輔助通氣時容易實現(xiàn)脫機。
４ 通氣機的調(diào)節(jié) 現(xiàn)代呼吸機一改過去多旋鈕單一功能，采用單一旋鈕的調(diào)節(jié)方式，便于臨床使用。采用數(shù)字化調(diào)節(jié)增加了參數(shù)設定的精確性。同時對臨床醫(yī)師要求有豐富的理論和實踐經(jīng)驗，才能使參數(shù)設定更符合患者狀況，呼吸機還規(guī)定常規(guī)參數(shù)的安全范圍，超過范圍需確認，增加了機械通氣的安全性。由于呼吸機監(jiān)測顯示功能增強，對所設定的參數(shù)均有明確的顯示，有利于臨床醫(yī)師對患者的狀況進行評估，并可通過網(wǎng)絡傳送也便于對機械通氣進行管理指導治療。
５ 呼吸機的選購原則 呼吸機是呼吸支持的有用工具，是當今危重癥患者常用的治療手段。呼吸支持好壞直接涉及危重患者的搶救水平。在購置呼吸機時應遵循以下原則：?。ǎ保┝私夂粑鼨C發(fā)展應用現(xiàn)狀，監(jiān)護，通氣模式?jīng)Q定呼吸機的檔次?！。ǎ玻└鶕?jù)醫(yī)院規(guī)模是綜合ＩＣＵ還是專科ＩＣＵ，估計出收治病種，是應用型單位還是醫(yī)、教、研大型醫(yī)院?！。ǎ常└鶕?jù)應用呼吸機經(jīng)驗，ＩＣＵ醫(yī)生水平，不要片面購置高檔機，呼吸機與其他醫(yī)療器械的發(fā)展一樣，更新很快，既要解決臨床問題，又要避免資源浪費?！【C上所述，對插管患者的呼吸機治療是一個復雜的系統(tǒng)工程，即涉及通氣機的檔次更與使用呼吸機醫(yī)生的水平，護士的呼吸管理及醫(yī)院整體實力（各輔助科室）相關(guān)。片面追求高檔機不一定能提高呼吸衰竭搶救成功率。
