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“２０２３年，嚴(yán)查全國(guó)醫(yī)院，骨科、心內(nèi)科耗材賬本，拉開(kāi)帷幕！”

０１

國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)會(huì)：嚴(yán)查骨科、心內(nèi)科賬本！

就在剛剛（４月２７日，１７：１７分），國(guó)家醫(yī)保局最新發(fā)布，２０２３年全國(guó)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會(huì)議在京召開(kāi)，國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人參加。

會(huì)議強(qiáng)調(diào)，各級(jí)醫(yī)保部門要聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，重點(diǎn)藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點(diǎn)騙保行為，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，強(qiáng)化部門協(xié)同，深入推進(jìn)２０２３年專項(xiàng)整治工作。

這意味著，２０２３年針對(duì)骨科、心內(nèi)、血透等高值耗材領(lǐng)域的醫(yī)保大檢查將拉開(kāi)帷幕！

值得注意的是，去年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布２２年醫(yī)保飛檢文件，在高值耗材領(lǐng)域僅涉及骨科、血透、心內(nèi)，今年的檢查范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，還擴(kuò)圍至檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域！

在去年的醫(yī)保飛檢文件下發(fā)后，國(guó)務(wù)院督導(dǎo)組就立即集結(jié)出發(fā)，開(kāi)啟全國(guó)第九次大督查。１９個(gè)國(guó)務(wù)院督查組分赴１９個(gè)?。▍^(qū)、市）開(kāi)展實(shí)地督查工作。

此后，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機(jī)構(gòu)首日見(jiàn)聞　不放過(guò)任何一個(gè)疑點(diǎn)》，透露出更多飛檢細(xì)節(jié)。

在正式入駐被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首日，飛行檢查組的任務(wù)就是對(duì)該院醫(yī)?；鹗褂们闆r“倒查兩年半”。

據(jù)悉，這次飛行檢查，大到“費(fèi)用清單、病案首頁(yè)”，小到“螺釘、融合器”，檢查組嚴(yán)格把握檢查要點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)每一項(xiàng)可能存在違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的行為都給予嚴(yán)密審查。

由此來(lái)看，今年醫(yī)保飛檢，在高值耗材領(lǐng)域的檢查力度只會(huì)更進(jìn)一步加大！

０２

中紀(jì)委密集通報(bào)！骨科心內(nèi)科成徹查重點(diǎn)

去年，在國(guó)家高壓巡查之后，許多大型醫(yī)院被處以天價(jià)罰款，其中還不乏國(guó)家頂級(jí)大三甲被暫停相關(guān)服務(wù)。

據(jù)中紀(jì)委密集通報(bào)：

２２年１月，北京市醫(yī)保局通報(bào)北京前海股骨頭醫(yī)院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出，被開(kāi)出天價(jià)罰單約１．４２億元。

２２年４月，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)武漢同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)?；鹬Ц哆_(dá)２３３４．３６萬(wàn)余元。最終，武漢同濟(jì)醫(yī)院不僅收到合計(jì)５９００余萬(wàn)元的罰款，還被責(zé)令暫停骨科８?jìng)€(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

近日，在人民日?qǐng)?bào)發(fā)布的相關(guān)主題文章中，也曝光了醫(yī)院骨科耗材亂象。業(yè)內(nèi)人士表示：“目前來(lái)看，骨科高值耗材近年來(lái)發(fā)生騙保情況確實(shí)比較頻發(fā)而且嚴(yán)重。通常有‘以次充好’、‘重復(fù)利用’等”。

不難看出，針對(duì)骨科等高值耗材領(lǐng)域的醫(yī)保違規(guī)，并牽扯出的購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗回扣問(wèn)題，已經(jīng)成為國(guó)家監(jiān)管重點(diǎn)。多番巡查高壓之下，隱藏在醫(yī)院與企業(yè)之間的隱秘利益鏈將被一一挖出。

那么下一步，國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)高值耗材領(lǐng)域的專項(xiàng)飛檢，將會(huì)查什么？怎么查？

０３

國(guó)家醫(yī)保局文件：劍指２３年高值耗材專項(xiàng)檢查

近日，據(jù)江蘇醫(yī)械圈微信公眾號(hào)消息，國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于《骨科、冠狀動(dòng)脈介入、血液凈化等檢查工作指南（２０２３版）》文件流出。

該文件明確：由于目前出現(xiàn)了價(jià)格虛高、過(guò)度使用、虛構(gòu)多記等群眾反映強(qiáng)烈、社會(huì)關(guān)注度高的突出問(wèn)題，為進(jìn)一步深入推進(jìn)骨科高值醫(yī)用耗材醫(yī)保專項(xiàng)洽理，結(jié)合相關(guān)臨床診療規(guī)范及基金監(jiān)管實(shí)踐，制定本指南。

《指南》更進(jìn)一步指出，２３年專項(xiàng)檢查，主要檢查以下骨科高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品：

在查出的違規(guī)問(wèn)題方面，主要針對(duì)以下四類：

值得注意的是，《指南》還明確提出，２３年針對(duì)骨科等高值耗材的專項(xiàng)檢查，不僅僅要開(kāi)展數(shù)據(jù)先行，實(shí)地查醫(yī)院高值醫(yī)用耗材相關(guān)的賬本：包括病例、票據(jù)、耗材合格證標(biāo)簽（條形碼）、進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、費(fèi)用清單、影像記錄等資料；還要安排相關(guān)人員針對(duì)科室、人員進(jìn)行走訪，對(duì)篩查疑點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行摸排，為信息小組、財(cái)務(wù)小組下一步檢查提供方向。

更值得注意的是，２３年的骨科高值耗材專項(xiàng)檢查，還要啟動(dòng)大數(shù)據(jù)檢查！

包括提取醫(yī)院?。龋桑印∠到y(tǒng)骨科住院病人信息、耗材采購(gòu)信息、耗材結(jié)算信息以及醫(yī)保后合數(shù)據(jù)，并對(duì)惠者住院時(shí)間、醫(yī)院骨科手術(shù)量、手術(shù)類型、高值醫(yī)用耗材使用量等等信息進(jìn)行提取篩選，結(jié)合相關(guān)投訴舉報(bào)、常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題行為進(jìn)行全方位檢查！

在醫(yī)保大數(shù)據(jù)檢索下，信息流、數(shù)據(jù)流正逐漸匯集到一起，一些隱藏已久的問(wèn)題隨之暴露出來(lái)。一場(chǎng)席卷全國(guó)的高值耗材領(lǐng)域醫(yī)保檢查風(fēng)暴即將來(lái)臨！

（文章來(lái)源于互聯(lián)網(wǎng)）

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