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醫(yī)療保障基金是廣大人民群眾的“看病錢”，為筑牢醫(yī)保基金＊＊防線，營造社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金＊＊的良好氛圍，４月２６日，北京市醫(yī)保局通報近年來１２起典型案例，涉及定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)保基金，串換診療項目、重復(fù)收費造成醫(yī)保基金損失，以及違反《北京市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》等違法違規(guī)行為。這些行為嚴重擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴懲。北京市醫(yī)保局提醒每一家定點醫(yī)療機構(gòu)、每一位參保人員，維護醫(yī)保基金＊＊，事關(guān)你我，人人有責(zé)。
一、定點醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)保基金的行為
案例１：北京三諾健恒糖尿病醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)保基金
２０２２年１０月，北京市醫(yī)保局接到舉報線索。經(jīng)調(diào)查，２０２１年７月３０日至２０２２年１０月２０日期間，北京三諾健恒糖尿病醫(yī)院存在利用養(yǎng)老機構(gòu)老年人的醫(yī)保卡開具診療項目，實際并未開展，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)保基金的行為，騙取醫(yī)保基金支出共計９３４９５．８１元。
該醫(yī)院在接受調(diào)查后，主動退回醫(yī)保基金，消除違法行為危害后果。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條＊＊款第（三）項的規(guī)定，對該醫(yī)院處以騙取醫(yī)保基金金額１倍即９３４９５．８１元罰款。
案例２：北京燕都中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開具治療項目但未治療騙取醫(yī)保基金
２０２２年６月，北京市醫(yī)保局對北京燕都中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行了現(xiàn)場檢查。經(jīng)調(diào)查，該醫(yī)院存在開具治療項目但未治療的行為，騙取醫(yī)保基金支出共計３１４７０．８１元。
依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》第八十七條的規(guī)定，責(zé)令該醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金３１４７０．８１元，處騙取醫(yī)保基金金額２倍即６２９４１．６２元罰款。
案例３：北京仲博中醫(yī)醫(yī)院協(xié)助他人冒名就醫(yī)騙取醫(yī)保基金
２０２２年８月，北京市醫(yī)保局根據(jù)豐臺區(qū)醫(yī)保局移交線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京仲博中醫(yī)醫(yī)院存在協(xié)助他人冒名就醫(yī)的違法行為，騙取醫(yī)保基金支出共計２８５０．２元。
在案件調(diào)查期間，該醫(yī)院積極配合調(diào)查，如實陳述違法事實，主動提供證據(jù)材料，主動退回醫(yī)保基金，消除違法行為危害后果。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條＊＊款第（一）項的規(guī)定，對該醫(yī)院處以騙取醫(yī)保基金金額１倍即２８５０．２元罰款。
二、定點醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)保基金損失的行為
案例４：北京安達醫(yī)院串換診療項目造成醫(yī)保基金損失
２０２２年９月，北京市醫(yī)保局接到舉報線索。經(jīng)調(diào)查，２０１９年７月３０日至２０２２年１０月１４日期間，北京安達醫(yī)院存在將實際開展的檢驗項目串換為其他檢驗項目的行為，造成醫(yī)保基金損失３６１０４４．９４元。
該醫(yī)院在接受調(diào)查后，主動退回醫(yī)保基金，消除違法行為危害后果。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（四）項的規(guī)定，對該醫(yī)院處以造成醫(yī)保基金損失金額的百分之二十即４１２１３．０３元罰款。
案例５：中國農(nóng)業(yè)機械化科學(xué)研究院衛(wèi)生所冒用醫(yī)生工作站等造成醫(yī)保基金損失
２０２２年７月，醫(yī)保部門接舉報線索稱中國農(nóng)業(yè)機械化科學(xué)研究院衛(wèi)生所多種不規(guī)范現(xiàn)象。經(jīng)核查，該院存在醫(yī)師以非本人身份登陸醫(yī)生工作站并發(fā)生費用、未全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)、內(nèi)部醫(yī)務(wù)室對外接診社會患者等情況，共涉及違規(guī)費用２７８６６．７６元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，追回違規(guī)費用，給予該院責(zé)令改正的處理。
三、定點醫(yī)療機構(gòu)違反《北京市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的行為
案例６：朝陽區(qū)呼家樓街道東大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站部分治療項目無記錄、違反診療常規(guī)
２０２１年１２月，醫(yī)保部門收到舉報線索，通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查、詢問談話等，醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)北京市朝陽區(qū)呼家樓街道東大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在部分治療項目無記錄、違反診療常規(guī)等問題，涉及違規(guī)費用１１５８８７．０１元。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用，給予該機構(gòu)黃牌警示的處理。
案例７：昌平區(qū)十三陵鎮(zhèn)大宮門村衛(wèi)生室違規(guī)使用他人醫(yī)生工作站
２０２２年７月，醫(yī)保部門在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，昌平區(qū)十三陵鎮(zhèn)大宮門村衛(wèi)生室存在違規(guī)使用他人醫(yī)生工作站等問題，醫(yī)生工作站均由史某某（持有人社部門頒發(fā)的按摩師四級證書）登錄鄉(xiāng)醫(yī)工作站操作，日常診療行為均由史某某實施。涉及違規(guī)費用４４８８８．７３元。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用，給予該院黃牌警示的處理。
案例８：北京市健邦醫(yī)院投資有限責(zé)任公司友愛醫(yī)院內(nèi)部管理混亂、申報與實際不符
２０２２年４月，醫(yī)保部門接到舉報線索，北京市健邦醫(yī)院投資有限責(zé)任公司友愛醫(yī)院存在誘導(dǎo)就醫(yī)、醫(yī)院管理混亂等問題。醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生部門通過現(xiàn)場檢查、調(diào)查約談等，發(fā)現(xiàn)該院存在內(nèi)部管理混亂、申報與實際不符等情況，涉及違規(guī)費用２６６９９７．６３元。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用，給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個月的處理。
案例９：房山區(qū)小康之家養(yǎng)老服務(wù)中心醫(yī)務(wù)室管理混亂、申報與實際不符
２０２２年８月，醫(yī)保部門在開展打擊欺詐騙保專項檢查中，發(fā)現(xiàn)區(qū)小康之家養(yǎng)老服務(wù)中心醫(yī)務(wù)室存在多種醫(yī)保管理不規(guī)范行為。經(jīng)核查，該醫(yī)務(wù)室存在溫針灸操作記錄無醫(yī)生簽字，部分理療操作不符合項目內(nèi)涵，服務(wù)院外參保人并申報醫(yī)保費用等情況。共涉及違規(guī)費用４５６７２．９元。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用，給予該醫(yī)務(wù)室市級通報批評的處理。
案例１０：北京京谷友好醫(yī)院財務(wù)管理混亂、申報與實際不符
２０２０年６月，醫(yī)保部門在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，北京京谷友好醫(yī)院存在門診理療項目記錄不全、住院理療項目簽字不符、財務(wù)管理混亂、申報與實際不符等問題，共涉及違規(guī)費用４２５００元。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用，給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個月的處理。
案例１１：北京京順醫(yī)院申報與實際不符、部分診療項目多收費、藥房管理混亂
２０１９年，醫(yī)保部門通過專項檢查發(fā)現(xiàn)，北京京順醫(yī)院存在申報項目與實際應(yīng)用不符、部門診療項目多收費、診療登記記錄不同患者為同一人簽字、藥品購銷存不符、藥師管理混亂等多項問題，共涉及違規(guī)費用９１８９６．９６元。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用，給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個月的處理。
案例１２：通州區(qū)永樂店鎮(zhèn)應(yīng)寺村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理混亂、違反診療常規(guī)
２０２２年，醫(yī)保部門在醫(yī)保基金重點領(lǐng)域?qū)ｍ椪喂ぷ髦校瑢νㄖ輩^(qū)永樂店鎮(zhèn)應(yīng)寺村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，該站存在死亡后人員發(fā)生檢查化驗費用、非本人使用醫(yī)生工作站、內(nèi)部管理混亂、超執(zhí)業(yè)范圍開展診療以及申報項目與實際應(yīng)用不符的情況，共涉及違規(guī)費用４２９２４．１３元。
依據(jù)《北京市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用，給予該社區(qū)站黃牌警示的處理。
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